Para entender a depressão

Tempos atrás conversei longamente com o psiquiatra Jair Mari, amigo e titular da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina, que se dedica ao tema como clínico e acadêmico.
Eis abaixo o resultado dessa conversa, aqui reproduzida numa tentativa de ampliar ainda mais o entendimento desse transtorno que dificulta, direta ou indiretamente, a vida de tantas pessoas.


Eu gostaria que você falasse um pouco sobre os tipos de depressão e suas classificações.

A expressão "depressão maior" veio da classificação da APA - Associação Psiquiátrica Americana. Então é lógico que esse nome cause uma certa confusão: o que é a depressão maior e o que é a depressão menor? O mais correto é falar em depressão, em estados depressivos. Então esqueça essa história de maior ou menor, que isso é uma classificação da APA, "major depressive", que é para caracterizar um estado clínico da depressão, quer dizer, o cara não tem só uma tristeza, ele tem um problema, um problema importante. Quando esse problema se torna importante? Quando há uma mudança qualitativa. Então, não é uma tristeza porque meu time perdeu, por exemplo. Quando tem uma mudança que muito provavelmente é uma mudança biológica também, o indivíduo sente que algo mudou na vida dele. Ele começa a perceber que há três, quatro semanas tem crises de choro, muita angústia, perdeu o apetite, ou aumentou o apetite, que ele perdeu o sono ou aumentou o sono, e a mente dele é invadida por idéias ou de inferioridade, ou de culpa, chegando até o suicídio, até a idéia de suicídio. A depressão, independente do que a dispara, tem características biológicas importantes. O indivíduo passa a sentir que ele não é mais o mesmo.

Como a gente pode entender se a depressão é leve, moderada ou grave?

Eu vou te dar um exemplo de uma depressão muito grave para você entender a graduação. A maioria dos casos de depressão a gente chama de leve, que é sobre o que nós falamos há pouco, os sintomas que citei. Quando a coisa começa a complicar? Há alguns casos em que o indivíduo tem idéias delirantes, que são juízos falsos. Existe uma síndrome, que a gente chama síndrome de Cotard, durante a qual o indivíduo passa a se sentir tão mal que ele acredita que não tem o esôfago. Claro que é um falso juízo: se ele não tem o esôfago, ele não pode se alimentar, entendeu? E isso é gravíssimo, porque nesses casos a depressão não se trata somente com remédio, esses são casos em que, por exemplo, poderiam se beneficiar de um tratamento de eletrochoque. Outro exemplo: o indivíduo começa a achar que está com Aids, que foi contaminado. Então ele tem delírios que invadem a mente, a vida dele, ele passa a evitar usar coisas em comum, que os outros podem estar usando, ele começa a ter uma preocupação com contaminação, então passa a ter idéias paranóides e hipocondríacas.

Você exemplificou bem o que é o episódio grave, não é? Agora, o que você diria que é o moderado?

O moderado é aquele em que, além dos sintomas do caso leve, você tem uma idéia de suicídio, em que a circunstância do indivíduo é muito negativa.

Em geral, o ponto de conflito, os principais conflitos, as principais dificuldades vão ocorrer na vida afetiva, na vida familiar, os filhos, por exemplo, o filho com dependência de droga ou que pode estar com problema grave com a justiça, o trabalho, as frustrações ocupacionais. Então, o clínico é treinado para contextualizar a depressão, para verificar em que momento ela surgiu na vida daquele indivíduo. Conversando com a pessoa, aconselhando, fazendo ela compreender porque que acabou ficando com depressão. As perdas são muito importantes, não é ?

Sim, mas até aí você está falando só de fatores psicológicos. E os fatores clínicos, onde é que entram?

A outra característica importante da depressão em estado grave tem a ver com agitação psicomotora, quer dizer, a depressão pode levar o indivíduo a uma inibição global. Ele tem uma fadiga tão grande que não consegue fazer as coisas. Por isso que a depressão está associada também à obesidade. Vários casos de obesidade têm subjacente um estado depressivo, porque ela vai pegar essa parte mais de inibição do indivíduo, que fica todo lentificado. Por quê? Porque ele sente uma fadiga decorrente da depressão e todo seu metabolismo é alterado. Além disso, você também vai ter alguns casos de agitação psicomotora: o indivíduo não pára na cadeira no consultório. Esse é um caso grave de depressão. Os casos de depressão associada à agitação psicomotora teriam uma característica biológica mais forte, um componente hereditário mais forte. Muito provavelmente o que acontece é que a depressão é uma doença multicausal, de vários fatores interagindo para que ela exista.


Esse terreno seria o dos neurotransmissores?

Justo. Quer dizer, independente do que dispara a depressão, você terá uma disfunção neuroquímica, muito provavelmente uma disfunção do sistema serotonérgico.

Acho que é importante deixar claro então que há muitos fatores envolvidos....

Agora, porque que os neurotransmissores são diferentes em cada pessoa? Porque a maquininha que regula os neurotransmissores, as enzimas e o funcionamento cerebral, ela vem codificada no sistema genético. Se você tem um evento muito forte, uma reação emocional muito forte, você desregula esse sistema. O indivíduo é a biologia dele, é o que ele traz nessa maquininha codificada, o jeito que ele foi organizado. Aí ele vai ter o crescimento psicológico dele, toda a vida psicológica, a formação e a história individual. E também os eventos estressantes. Então, a vida pessoal vai ter influência, vai ter influência o contexto social e cultural que esse indivíduo vai se desenvolver em relação ao posicionamento afetivo e profissional dele.

Mas tudo isso ocorre dentro de um desequilíbrio químico...

Um computador funcionando com vários sistemas sinérgicos. Tem que haver um sinergismo para o cérebro funcionar bem. Então, essas situações podem disparar um desequilíbrio desse sistema. Quando ele se desequilibra, dificilmente vai se reordenar automaticamente.

Daí a necessidade de intervir quimicamente?

Justo. Ainda que em algumas situações pode-se pressupor que uma intervenção psicológica isolada tenha condição de reparar o sistema também.

Você está na contramão de correntes psiquiátricas que acham que a psicoterapia é apenas um coadjuvante muito relativo...

O que nós temos que ver não é a crença de cada um, é o que se tem de pesquisa. Há dois tipos de terapia que estão sendo aponttadas como eficazes. É a psicoterapia interpessoal, IPT, e a que se chama de terapia cognitiva, reestruturação cognitiva.

Você acha que é importante a combinação das duas coisas, terapia e tratamento químico?

A combinação das duas coisas. Ou você fazer primeiro o mais simples, que é dar um suporte emocional para o indivíduo, um suporte afetivo, e contextualizar o início da depressão, compreender o que disparou, buscar uma resolução e, se esse indivíduo fica bem, ele não vai precisar de nada mais. E há indivíduos em que a medicação somente não vai ser suficiente, então esses indivíduos vão se beneficiar de uma psicoterapia.


Eu queria voltar a ponto da depressão grave e falar também de distimia e do transtorno bipolar.

Depressão grave mesmo é quando você tiver impulsos de suicídio muito fortes e os distúrbios de senso percepção, principalmente os delírios, os julgamentos falsos.

A distimia é o que se chamava antigamente do neurótico depressivo, um indivíduo que tem um humor abaixo do normal. Ele é melancólico e triste, ele tem idéias de inferioridade, culpa, hipocondria mais acentuada, fadiga, só que ele não preenche os critérios de diagnóstico da depressão. É como se ele tivesse uma personalidade depressiva, com um decréscimo de humor persistente ao longo de toda a vida.

Isso não chega a abater a qualidade de vida dele?

Abate muito! Esses indivíduos têm a qualidade de vida extremamente prejudicada, são pessoas que podem ser muito inteligentes, mas não conseguem se realizar profissionalmente. Agora, eles é que têm o maior benefício dos antidepressivos. Esse indivíduo que era todo tímido, recatado e com baixo funcionamento, tem uma melhora muito importante com o medicamento.


Eu percebo que principalmente o homem tem uma dificuldade muito grande de aceitar que tem depressão. É supercomum nos ambulatórios, mesmo atendendo gente simples, o indivíduo ter passado vários anos sem saber o que tinha e aí, quando toma remédio e melhora, quando tem acesso ao tratamento recebe um benefício fantástico


Eu gostaria que você falasse um pouco da relação do deprimido com seus familiares.

O indivíduo quando está deprimido não consegue desfrutar de nada. Mesmo as coisas de que mais gostava, como futebol ou a bisteca do restaurante x ou filé do Moraes [tradicional restaurante de São Paulo]. Mesmo aquelas coisas com que tem uma ligação mais forte ele deixa de desfrutar. Para a família, não dá para entender, porque o cara não tem marcas de doença, muitas vezes ele não está chorando, ou se está chorando, não deveria estar chorando. As pessoas não compreendem que o indivíduo parou de gostar das coisas. Então ocorre aquela história de "você vai, você tem que ir, nós vamos te levar". Ao perceber que ele não está em condições de desfrutar daquele momento, a família acaba pressionando demais o indivíduo sem compreender que ele não está bem. Aí tem de haver um papel educacional e psicopedagógico importante com os familiares.



Fonte: Folha Online

Psicologia da Felicidade: "A felicidade está nas coisas simples da vida"

A felicidade, sempre desejada e cantada em verso e prosa, é mais do que um objetivo na vida da psicóloga Angelita Corrêa Scardua. É o tema sobre o qual ela faz pesquisas, seguindo a linha da psicologia positiva - não por acaso chamada também de "Ciência da Felicidade". Nesses estudos, Angelita chegou a várias conclusões. Uma delas é de que o brasileiro não é tão feliz quanto se imagina. Outra é que a felicidade depende mais das relações que estabelecemos e menos do quanto temos na conta bancária para gastar.

O que é psicologia positiva?
É uma abordagem psicológica surgida nos Estados Unidos nos anos 80 sob a tutela do psicólogo Martin Seligman. Essa linha dedica-se a estudar os pensamentos, as emoções e as experiências positivas; e o que se pode fazer para ter experiências e emoções mais saudáveis e satisfatórias e, assim, viver uma vida mais feliz. Por isso também é chamada de psicologia da felicidade.

Na prática o que quer dizer?
Para a psicologia positiva, mesmo que você tenha aprendido a ter uma visão negativa da vida não está condenado a ser um adulto infeliz. Não importa quantos anos você tenha, é possível mudar a forma de perceber o mundo e a si mesmo. Para tanto, é necessário tomar consciência de como você está vivendo suas emoções, perceber o que te afeta emocionalmente, sejam fa
tores externos e/ou internos, e aprender a gerenciá-los. Obviamente, esse movimento de autoconhecimento passa por aprender a se observar e ao mundo à sua volta. E, é claro, aprender a reconhecer sua motivações exigirá mudanças na forma de você viver, sentir, pensar e agir.

Mas o brasileiro não se enxerga com positividade?
Quando é perguntado sobre o que é bom no país, ele se refere à natureza: praias, clima, mulheres... ou seja, a idéia é que o que temos de positivo não foi construído mas dado. Quando a pergunta é o que pode mudar o país, aparece uma contradição: a crença na educação. Quer dizer, o que temos de positivo não é construído, não é um mérito nosso, não é nosso trabalho. Já o necessário para mudar requer esforço pessoal, mas não é àquilo que nós valorizamos. Não nos reconhecemos como inteligentes, dedicados, não apontamos nossas obras, realizações, etc., como aspectos positivos da nação...a visão de que somos capazes de transformar a realidade por meio da nossa própria ação seria um fator essencial para a valorização da educação e do conhecimento. Como essa congruência não existe as pessoas tendem a buscar as alternativas mais cômodas, àquelas que se inserem na perspectiva de que o que é bom é dado, vem de fora! E, claro, essa visão de mundo compromete a felicidade.

Então o brasileiro não é feliz?
Aqui, e nas culturas latinas, é comum confundir alegria com felicidade. São coisas diferentes. A alegria é o estado emocional- afetivo de uma satisfação momentânea, como a festa de casamento ou comprar o carro dos sonhos.

E felicidade?
É um estado no qual você se sente de bem consigo mesmo e realizado com o que tem. É comum pensar que uma pessoa feliz não tem sofrimento mas não é verdade. A diferença está em funcionar positivamente e entender que problemas são temporários e superáveis.

Qual a relação de felicidade com qualidade de vida?
Por vivermos numa sociedade consumista há a fantasia de que o consumo traz felicidade. E aí quando se fala em qualidade de vida- e na pessoa ter lazer, ter uma alimentação saudável, se exercitar, fazer todos os check-ups é comum associar qualidade a um certo padrão socioeconômico, e riqueza à felicidade. Mas todas as pesquisas mostram que não existe relação direta entre riqueza e felicidade.

Mas a qualidade de vida pode variar com a riqueza?
Sim, ela é variável. Para uma pessoa pode significar pagar o melhor restaurante da cidade. Para outra, subir a laje e improvisar uma churrasqueira. A qualidade de vida varia em função das suas expectativas de vida. A questão é: se eu me imponho tarefas que me sobrecarregam, vou romper com a qualidade de vida. E sem qualidade a felicidade fica difícil.

Por que é tão difícil sair do discurso e incorporar qualidade no dia a dia?
Por causa do imediatismo, tendemos a associar satisfação com consumo. Então se não estou bem é porque falta algo que pode ser consumido e que me traz uma satisfação, que é temporária mas é imediata. Adotar um padrão assim demonstra profunda imaturidade psicológica e incapacidade para postergar a gratificação. Ou seja, de entender que o prazer vem depois de certo esforço. E a qualidade de vida depende disso.

A falta de tempo é uma justificativa para essa imaturidade?
Sim, dar desculpas por sua falta de tempo passa a idéia de uma pessoa com a agenda cheia de muitos compromissos, e alguém com esse perfil na nossa sociedade é valorizado. Pega bem dizer "eu não tenho tempo", é uma desculpa padrão, mas na verdade tempo é uma questão de prioridade.

E é realmente possível se dedicar com qualidade a todas as áreas da vida?
Sim, acontece que por conta dessa percepção imediatista muitos não estão dispostos a fazer um compromisso consigo mesmo pela felicidade. Por exemplo, quem está infeliz no casamento, se parar e avaliar o que está errado percebe que precisa mudar alguns aspectos, e que dá trabalho, leva tempo. Mas a maioria não tem maturidade para se comprometer, o que demanda investimento de longo prazo. Então, busca-se uma saída imediata, que pode ser uma amante, uma cirurgia plástica, o trabalho...

Mas investir no casamento aumenta a chance de ser feliz?
Muito. Todas as pesquisas de felicidade comprovam isso. Numa relação estável em que haja cumplicidade, companheirismo, afinidade e intimidade, a pessoa se sente livre para se expressar integralmente, tem-se a sensação de que se é amado(a) independentemente de quem somos. Isso é fundamental para a felicidade.

Você atende principalmente a pessoas na meia idade. Nessa faixa etária, a busca pela felicidade é mais urgente?
É, Jung traz a idéia de que a partir dos 35 anos vivenciamos um processo psicológico que seria o ápice do desenvolvimento humano. É a Metanóia ou "crise da meia idade", quando a pessoa faz uma avaliação de tudo que viveu e passa a se perguntar se valeu a pena. Isso pode gerar um conflito intenso e, junto das marcas do tempo no corpo, mostra que a vida tem um prazo. É um momento crucial, hora de nos realizarmos como seres humanos.

Como uma segunda chance?
Sim, o momento de resgatar quem é você, o que quer, o que busca. E não o que os seus pais ou a igreja ou a sociedade determinaram. A re(avaliação) das prioridades de vida levam a tomada de decisões que, quase sempre, implicam rupturas e perdas e, por isso, gera uma crise. Por isso nem todos escolhem o caminho da felicidade, porque o caminho da felicidade é o de ser você mesmo, de aprender a se expressar integralmente de todas as formas mas de uma maneira responsável, consciente, equilibrada...bom, é claro, isso tem um preço!

Hoje, ao mesmo tempo em que se buscam avanços para o futuro, fala-se em resgatar valores simples. Como explicar essa contradição?
Mesmo com a desigualdade gerada pelo capitalismo - embora, é válido lembrar, a desigualdade não é uma particularidade da economia capitalista mas uma condição presente nas mais variadas formas de organização humana - nunca tantos tiveram acesso a tantas coisas como hoje, saúde, moradia, férias, bens de consumo... Ao mesmo tempo, nunca os índices de felicidade foram tão mornos. Para se ter uma idéia, pesquisas dos Estados Unidos e da Grã- Bretanha mostraram que, nesses países, hoje se consome cinco vezes mais do que consumia-se há cinco décadas atrás mas o índice de felicidade está estagnado desde a década de 50.

Por quê?
Com tantas promessas da tecnologia e da ciência, por um momento acreditamos que conseguir controlar o corpo, as doenças, o envelhecimento, morar em casas super confortáveis e dirigir carros velozes nos tornaria felizes. Mas pensar assim é focar na nossa porção animal preocupada com a sobrevivência da espécie.

E a outra porção?
O ser humano tem um lado que anseia pela divindade - entenda-se divindade aqui como a expressão daquilo que não é perecível, ordinário, comum - e por transcender a condição animal de trabalhar-reproduzir-sobreviver. O humano anseia pelo enlevo, pela satisfação, pela leveza, o que não pode ser plenamente contemplado pela ciência. Porque, em grande parte, o que satisfaz nossos anseios de ascensão são coisas muito simples como a visão do belo numa flor, num pôr-do-sol, aquele sentimento de que a vida pode ser mágica em alguns momentos...é o arrebatamento estético, por exemplo, que nos dá a sensação de que a vida pode ser maior e melhor, é a beleza da vida, a essência. A sensação de que a vida é mais do que apenas sobreviver, isso, na média, é dado pelas coisas simples da vida.

Posso dizer que elas promovem a felicidade?
Sim, coisas simples como ter uma vida afetiva estável, amigos de verdade, tomar um banho de chuva com vontade. Ter prazer pela vida. Ter uma atividade que traz satisfação e a sensação de que você faz algo por um mundo melhor. É acreditar em algo maior, num significado para a vida cotidiana, por isso a espiritualidade é tão importante para a felicidade. São coisas simples que nos dão a sensação de que a vida pode ser leve, suportável, mesmo nos momentos mais difíceis.

Mas mesmo as coisas simples podem ser confundidas pelo consumismo?
Podem. Quando nos distanciamos do sentido/significado original da experiência afetiva podemos confundir o elemento essencial que gerou a emoção com uma outra coisa qualquer. Nesse sentido, os objetos, as coisas materiais se prestam muito bem à confusão. Porque isso acontece? Porque o que é material é palpável e nós, seres humanos, somos muito sensoriais. É mais fácil ter contato com aquilo que pode ser tocado, cheirado, degustado, etc...Vou dar um exemplo bem simples: se você costumava ir à casa da sua avó quando criança, e se ela morava na roça, e se era uma avó típica, muito provavelmente você tomou leite queimado numa canequinha de esmalte, certo? Num dia chuvoso, tenho certeza de que a sua avó preparava o tal leite quente e doce e te servia na canequinha acompanhado de um beijo, abraço, afago, palavra afetuosa...carinho! Você, criança, se sentia aconchegada, acolhida, protegida, saciada, feliz! Muitas pessoas tentam recuperar uma experiência desse tipo quando adultas. Como fazem isso? Comprando canequinhas de esmalte numa loja descolada, alternativa e cara! Porque, de novo, devido a valores consumistas a gente tende a acreditar que pode comprar a felicidade, adotando determinados comportamentos como uma fórmula. Contudo, a felicidade não está na canequinha de esmalte mas na sensação de estar protegido, guardado, acolhido, amado!... O fato é que visitar a avó, a mãe, ou ser essa pessoa acolhedora para uma criança, oferecendo aconchego, doçura e afeto, promove muito mais felicidade do que o mais caro jogo de canecas de esmalte do mercado! Porque, no fim das contas, a principal fonte de felicidade, e de infelicidade, está nas relações que estabelecemos com as outras pessoas e com o mundo.

"Não existe felicidade se você não for capaz de reconhecer quem você é e o que é importante para si mesmo."

Por Náira Malze - Entrevista de Domingo: Jornal A Gazeta/ES - 27/12/2007)

301.0 - TRANSTORNO DE PESONALIDADE PARANÓIDE - DSM.IV

A característica essencial do Transtorno da Personalidade Paranóide é um padrão invasivo de desconfiança e suspeita quanto aos outros, de modo que seus motivos são interpretados como malévolos. Este padrão tem início no começo da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos.

Os indivíduos com o transtorno supõem que as outras pessoas os exploram, prejudicam ou enganam, ainda que não exista qualquer evidência apoiando esta idéia (Critério A1). Eles suspeitam, com base em poucas ou nenhuma evidência, que os outros estão conspirando contra eles e que poderão atacá-los subitamente, a qualquer momento e sem qualquer razão.
Estes indivíduos costumam acreditar que foram profunda e irreversivelmente prejudicados por outra(s) pessoa(s), mesmo que para tal não existam evidências objetivas. Eles preocupam-se com dúvidas infundadas quanto à lealdade e confiabilidade de seus amigos ou colegas, cujas ações são minuciosamente examinadas em busca de evidências de intenções hostis (Critério A2).

Qualquer desvio percebido na confiabilidade ou lealdade serve para apoiar suas suposições básicas. Eles sentem-se tão perplexos quando um amigo ou colega lhes demonstra lealdade que não conseguem confiar ou acreditar. Quando enfrentam dificuldades, esperam ser atacados ou ignorados por amigos e colegas.

Os indivíduos com este transtorno relutam em ter confiança ou intimidade com outras pessoas, pelo medo de que as informações que compartilham sejam usadas contra eles (Critério A3). Eles podem recusar-se a responder a perguntas pessoais, afirmando que as informações "não são da conta de ninguém".

Eles lêem significados ocultos, humilhantes e ameaçadores em comentários ou observações benignas (Critério A4). Por exemplo, um indivíduo com este transtorno pode interpretar um engano genuíno cometido por um balconista como uma tentativa deliberada de enganá-lo no troco, ou pode interpretar uma observação bem-humorada e casual feita por um colega de trabalho como um sério ataque a seu caráter.

Elogios freqüentemente são mal interpretados (por ex., um cumprimento por uma nova aquisição é interpretado como uma crítica a seu egoísmo; um elogio por uma conquista é interpretado como uma tentativa de forçá-lo a um desempenho maior e melhor). Eles podem interpretar uma oferta de auxílio como uma crítica por não estarem fazendo o suficiente por conta própria.

Os indivíduos com este transtorno guardam rancores persistentes e relutam em perdoar os insultos, ofensas ou deslizes dos quais pensam ter sido vítimas (Critério A5).

Pequenos deslizes causam grande hostilidade, e os sentimentos hostis persistem por muito tempo. Uma vez que estão constantemente vigilantes quanto às intenções nocivas dos outros, eles acham, muito freqüentemente, que seu caráter ou reputação foram atacados ou que de alguma forma foram menosprezados.

Seu contra-ataque é rápido e reagem com raiva aos insultos percebidos (Critério A6). Os indivíduos com este transtorno podem ser patologicamente ciumentos, freqüentemente suspeitando da fidelidade de seu cônjuge ou parceiro sexual, sem qualquer justificativa adequada (Critério A7).

Eles podem coletar "evidências" triviais e circunstanciais para apoiarem suas crenças ciumentas. Desejam manter um completo controle de relacionamentos íntimos para evitar traições, podendo constantemente questionar o paradeiro, as ações, intenções e fidelidade do cônjuge ou parceiro.

O Transtorno da Personalidade Paranóide não deve ser diagnosticado se o padrão de comportamento ocorre exclusivamente durante o curso de Esquizofrenia, Transtorno do Humor Com Aspectos Psicóticos, ou outro Transtorno Psicótico, ou se é decorrente de efeitos fisiológicos diretos de uma condição neurológica (por ex., epilepsia do lobo temporal) ou de outra condição médica geral (Critério B).

Características e Transtornos AssociadosOs indivíduos com Transtorno da Personalidade Paranóide são, em geral, pessoas de difícil convivência, e com freqüência enfrentam problemas com relacionamentos íntimos. Suas desconfianças e excessiva hostilidade podem ser expressadas em discussões agressivas, queixas recorrentes ou afastamento silencioso e visivelmente hostil.

Como são hipervigilantes para possíveis ameaças, eles podem comportar-se de maneira reservada, velada ou desviante e parecer "frios" e sem sentimentos de ternura. Embora possam parecer objetivas, racionais e não-emocionais, estas pessoas exibem, mais freqüentemente, uma labilidade afetiva, com predomínio de expressões hostis, obstinadas e sarcásticas.

Sua natureza combativa e desconfiada pode provocar uma resposta hostil dos outros, o que então serve para confirmar suas expectativas originais. Uma vez que os indivíduos com Transtorno da Personalidade Paranóide não confiam nos outros, eles têm uma necessidade excessiva de auto-suficiência e um forte sentido de autonomia.

Eles também precisam ter um alto grau de controle sobre as pessoas à sua volta. Esses indivíduos freqüentemente são rígidos, críticos em relação aos outros e incapazes de colaborar, embora tenham grande dificuldade em aceitar críticas a eles mesmos.

Eles podem culpar os outros por suas dificuldades. Em vista de sua rapidez para contra-atacar em resposta às ameaças que percebem à sua volta, podem ser litigantes e freqüentemente se envolver em disputas legais. Os indivíduos com este transtorno tentam confirmar suas noções negativas pré-concebidas envolvendo pessoas ou situações que encontram, atribuindo motivações malévolas aos outros, que na verdade não passam de projeções de seus próprios temores.

Eles podem apresentar fantasias grandiosas e irrealistas fracamente encobertas, em geral estão atentos a temas de poder e hierarquia e tendem a desenvolver estereótipos negativos de outros, particularmente de grupos populacionais distintos.

Atraídos por formulações simplistas do mundo, eles freqüentemente evitam situações ambíguas. Estes indivíduos podem ser percebidos como "fanáticos" e formar "cultos" ou grupos estreitamente fechados com outros que compartilham seu sistema de crenças paranóides.

Particularmente em resposta ao estresse, os indivíduos com este transtorno podem vivenciar episódios psicóticos muito breves (durando de minutos a horas). Em alguns casos, o Transtorno da Personalidade Paranóide pode aparecer como antecedente pré-mórbido do Transtorno Delirante ou da Esquizofrenia.

Os indivíduos com este transtorno podem desenvolver um Transtorno Depressivo Maior e estar em risco aumentado para Agorafobia e Transtorno Obsessivo-Compulsivo. Freqüentemente ocorrem Abuso ou Dependência de Álcool ou de outra substância. Os Transtornos da Personalidade concomitantes mais freqüentes parecem ser os Transtornos da Personalidade Esquizotípica, Esquizóide, Narcisista, Esquiva e Borderline.

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao GêneroAlguns comportamentos influenciados pelo contexto sócio-cultural ou circunstâncias de vida específicas podem ser erroneamente rotulados como paranóides e até mesmo ser reforçados pelo processo de avaliação clínica.

Os membros de grupos minoritários, imigrantes, refugiados políticos e econômicos ou indivíduos de diferentes bagagens étnicas podem apresentar comportamentos reservados ou defensivos, devido à falta de familiaridade (por ex., barreiras lingüísticas ou falta de conhecimento de regras e regulamentos) ou em resposta a uma negligência ou indiferença percebida da parte da sociedade majoritária.

Esses comportamentos, por sua vez, podem gerar raiva e frustração nas pessoas que lidam com esses indivíduos, desta forma estabelecendo-se um círculo vicioso de desconfiança mútua, que não deve ser confundido com Transtorno da Personalidade Paranóide. Alguns grupos étnicos também exibem comportamentos relacionados à cultura, que podem ser erroneamente interpretados como paranóides.

O Transtorno da Personalidade Paranóide pode manifestar-se pela primeira vez na infância e adolescência, por uma tendência a ficar solitário, fracos relacionamentos com seus pares, ansiedade social, baixo rendimento escolar, suscetibilidade excessiva, pensamentos e linguagem peculiares e fantasias idiossincráticas. Essas crianças podem parecer "esquisitas" ou "excêntricas" e provocar zombaria. Em amostras clínicas, este transtorno parece ser diagnosticado com maior freqüência em homens.

Prevalência
A prevalência relatada do Transtorno da Personalidade Paranóide é de 0,5-2,5% na população geral, 10-30% em contextos de internação psiquiátrica e 2-10% em ambulatórios de saúde mental.

Padrão Familial
Existem algumas evidências de maior prevalência do Transtorno da Personalidade Paranóide em parentes de probandos com Esquizofrenia crônica e de um relacionamento familial mais específico com o Transtorno Delirante, Tipo Persecutório.

Diagnóstico DiferencialO Transtorno da Personalidade Paranóide pode ser diferenciado de Transtorno Delirante, Tipo Persecutório, Esquizofrenia, Tipo Paranóide e Transtorno do Humor Com Aspectos Psicóticos porque esses transtornos são caracterizados por um período de sintomas psicóticos persistentes (por ex., delírios e alucinações).

Para que haja um diagnóstico adicional de Transtorno da Personalidade Paranóide, o Transtorno da Personalidade deve ter estado presente antes do início dos sintomas psicóticos e persistir quando os sintomas psicóticos estiverem em remissão. Quando um indivíduo tem um Transtorno Psicótico crônico do Eixo I (por ex., Esquizofrenia) precedido por um Transtorno da Personalidade Paranóide, este deve ser registrado no Eixo II seguido da expressão "Pré-Mórbido", entre parênteses.

O Transtorno da Personalidade Paranóide deve ser diferenciado de uma Alteração da Personalidade Devido a uma Condição Médica Geral, na qual os traços emergem devido aos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral sobre o sistema nervoso central.

Ele também deve ser distinguido de sintomas que podem desenvolver-se em associação com o uso crônico de substâncias (por ex., Transtorno Relacionado à Cocaína, Sem Outra Especificação). Finalmente, ele deve ser distinguido também de traços paranóides associados com o desenvolvimento de deficiências físicas (por ex., um prejuízo auditivo).

Outros Transtornos da Personalidade podem ser confundidos com o Transtorno da Personalidade Paranóide, por terem certas características em comum. Portanto, é importante distinguir esses transtornos com base nas diferenças em seus aspectos característicos.

Entretanto, se um indivíduo tem características de personalidade que satisfazem os critérios para um ou mais Transtornos da Personalidade além do Transtorno da Personalidade Paranóide, todos podem ser diagnosticados.

O Transtorno da Personalidade Paranóide e o Transtorno da Personalidade Esquizotípica compartilham os traços de desconfiança, distanciamento interpessoal e ideação paranóide, mas o Transtorno da Personalidade Esquizotípica também inclui sintomas tais como pensamento mágico, experiências perceptivas incomuns e pensamento e discurso esquisitos.

Os indivíduos com comportamentos que satisfazem os critérios para Transtorno da Personalidade Esquizóide freqüentemente são percebidos como estranhos, excêntricos, frios e distantes, mas geralmente não possuem ideação paranóide proeminente.

A tendência dos indivíduos com Transtorno da Personalidade Paranóide a reagir com raiva a estímulos menores também é vista nos Transtornos da Personalidade Borderline e Histriônica. Entretanto, esses transtornos não estão associados, necessariamente, com desconfianças invasivas.

Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Esquiva também podem relutar em confiar em outras pessoas, porém mais por causa do medo de sentirem embaraço ou serem considerados inadequados do que por medo das intenções maldosas dos outros. Embora um comportamento anti-social possa estar presente em alguns indivíduos com Transtorno da Personalidade Paranóide, ele geralmente não é motivado por um desejo de obter vantagens pessoais ou explorar os outros, como no Transtorno da Personalidade Anti-Social, porém se deve, mais freqüentemente, a um desejo de vingança.

Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Narcisista podem às vezes apresentar desconfianças, retraimento ou afastamento social, mas estes derivam principalmente do medo de que sejam reveladas suas falhas ou imperfeições.

Os traços paranóides podem ser adaptativos, particularmente em ambientes ameaçadores. O Transtorno da Personalidade Paranóide deve ser diagnosticado apenas quando esses traços são inflexíveis, mal-adaptativos e persistentes e causam prejuízo significativo ou sofrimento subjetivo.

Critérios Diagnósticos para F60.0 - 301.0 Transtorno da Personalidade Paranóide A. Um padrão de desconfiança e suspeitas invasivas em relação aos outros, de modo que seus motivos são interpretados como malévolos, que começa no início da idade adulta e se apresenta em uma variedade de contextos, como indicado por pelo menos quatro dos seguintes critérios:
(1) suspeita, sem fundamento suficiente, de estar sendo explorado, maltratado ou enganado pelos outros
(2) preocupa-se com dúvidas infundadas acerca da lealdade ou confiabilidade de amigos ou colegas
(3) reluta em confiar nos outros por um medo infundado de que essas informações possam ser maldosamente usadas contra si
(4) interpreta significados ocultos, de caráter humilhante ou ameaçador, em observações ou acontecimentos benignos
(5) guarda rancores persistentes, ou seja, é implacável com insultos, injúrias ou deslizes
(6) percebe ataques a seu caráter ou reputação que não são visíveis pelos outros e reage rapidamente com raiva ou contra-ataque
(7) tem suspeitas recorrentes, sem justificativa, quanto à fidelidade do cônjuge ou parceiro sexual
B. Não ocorre exclusivamente durante o curso de Esquizofrenia, Transtorno do Humor Com Aspectos Psicóticos ou outro Transtorno Psicótico, nem é decorrente dos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral.
Nota: Se os critérios são satisfeitos antes do início de Esquizofrenia, acrescentar "Pré-Mórbido", por ex., "Transtorno da Personalidade Paranóide (Pré-Mórbido)".

Técnicas Cognitivo-Comportamentais Aplicadas à Psicologia da Saúde

Um dos objetivos da Psicologia da Saúde é conhecer e compreender os fatores que influenciam os comportamentos das pessoas em relação à saúde e a enfermidade para, a partir daí, desenvolver estratégias adequadas de intervenção. Com tal propósito, a TCC utiliza uma variedade de estratégias.

Vale ressaltar que o papel das técnicas em terapia não é reduzir o ser humano a uma concepção de realidade, e sim instrumentar o processo terapêutico. Cabe ao terapeuta selecionar de forma adequada o uso das intervenções, exigindose para isso uma postura cautelosa. As escolhas dos procedimentos na abordagem cognitivo-comportamental não são de simples manejo, como aparentam em um primeiro momento. São bem fundamentadas pela abordagem e exigem conhecimento dos princípios da terapia para sua utilização.

Uma terapia é a mistura da ciência e da arte, o terapeuta assume um papel duplo: o de cientista e o de artista. Considerase então, que as técnicas são possíveis caminhos de transição nessa tarefa dupla do terapeuta. ( Jasnow, 1978 citado por Silva, 2004)

As variáveis cognitivas podem agir no sentido de promover a modificação de comportamentos, estimulando a adoção de padrões de enfrentamento mais adaptativos, tanto por parte dos pacientes como dos profissionais envolvidos. Isso significa dizer que a forma como o paciente interpreta sua doença, sintomas, tratamento e prognóstico irá influenciar seus sentimentos e sua reação comportamental. Essas interpretações poderão facilitar ou dificultar a adesão ao tratamento, tanto na enfermaria como no ambulatório. Portanto, um dos primeiros objetivos do psicólogo cognitivo-comportamental no hospital é identificar as interpretações do paciente acerca de seu processo saúdedoença para iniciar um trabalho de reestruturação de pensamentos disfuncionais, adotando interpretações que tenham base em evidências existentes na realidade ao invés da consideração de premissas irracionais.

1. Conceituação e Formulação de Problemas Médicos em TCC

Uma formulação delineia como um problema, queixa ou sintoma surgiu, como se manifesta e o que o mantêm. É o elo entre teoria e prática, onde uma explicação é formada, a partir da integração de aspectos físicos, psicológicos e sociais que norteiam a intervenção. Essa explicação é sempre considerada como uma hipótese, podendo ser reformulada em função de elementos novos ou mal compreendidos. Toda formulação deve ser devolvida e discutida com o paciente, de forma que ambos, terapeuta e paciente, possam entender o que está acontecendo. A formulação ajuda o paciente a sentir maior controle, aumentando sua autoeficácia e diminuir sua ansiedade. Além disso, forma uma aliança colaborativa com o terapeuta, que incentiva uma postura ativa para a resolução ou melhoria do quadro. Através da formulação, também fica mais claro para o paciente a relação entre pensamento - sentimento - comportamento e como esses fatores podem influenciar no problema médico e vice-versa.

De acordo com White (2000) podemos fazer uma diferenciação entre dois níveis de formulação: um nível de formulação de caso e um nível de formulação de problema. No nível da formulação de problemas ocorre a aplicação dos princípios da teoria cognitiva para a compreensão dos fatores que contribuíram para a ocorrência, severidade e natureza de um problema específico, por exemplo, um paciente se queixando de dor lombar crônica pode ter uma conceituação do problema, identificando pensamentos, sentimentos e comportamentos envolvidos nessa queixa específica. A intervenção é delimitada à queixa apresentada naquele momento. Essa intervenção é muito útil em situações ambulatoriais em que a intervenção do psicólogo no hospital precisa ser focal. Algumas perguntas podem ser úteis nesse nível de intervenção, como descritas na figura 1.

Figura 1. Perguntas úteis para formulação de problemas (White, 2000)

O nível de formulação de caso é uma intervenção mais profunda e abrangente que busca integrar todos os aspectos possíveis da vida do paciente, incluindo informações sobre experiências prévias com doença, informações sobre crenças pessoais e acerca do problema médico.

É importante analisar como todas essas variáveis interferem na vida da pessoa naquele momento, como influenciam seus comportamentos e sentimentos. Nesse nível, montase uma folha de conceituação cognitiva do caso, essa conceituação resumindo os aspectos mais importantes ativados no problema médico atual, relacionando o modo de funcionar antes e após a doença. Essa conceituação inclui os aspectos do modelo cognitivo descrito por Beck et al. (1997), como situações, sentimentos, pensamentos automáticos, comportamentos recorrentes. Com base no significado desses pensamentos automáticos e os dados relevantes da história de vida chega-se à hipótese de uma crença central, das suposições condicionais usadas para lidar com essa crença (uma positiva e outra negativa) e as estratégias comportamentais que a pessoa utiliza para lidar com a crença sem a doença, no início da doença e atualmente. Algumas perguntas são úteis nesse nível, como mostra a figura 2.

Figura 2. Perguntas úteis para a formulação de caso (White, 2000)

Abaixo segue o exemplo de um caso e sua formulação nos dois níveis, formulação ao nível de caso (figura 3) e formulação ao nível de problema (figura 4).

Figura 3. Exemplo de formulação de caso


Figura 4. Exemplo de formulação de problema

Exemplo de Caso:

J.A, sexo feminino, tem 45 anos, é casada há 20 anos e tem dois filhos (menino de oito e menina de 10). Seu pai é falecido e sua mãe tem mal de Alzheimer, vivendo atualmente em instituição particular para idosos. Possui um irmão de 35 anos que mora fora do Brasil. Relata sentirse sobrecarregada com os problemas da mãe, a quem visita todos os dias e exige que os filhos e marido a acompanhem no final de semana. Muitas vezes isso é motivo de briga. Relata que sua infância foi comum embora sentisse ciúmes do irmão. Diz que os pais tinham preferência por ele, tecendo inúmeros elogios e considerando-o "brilhante", opinião compartilhada por J.A. Os pais cobravam que tomasse conta dele, dando um "bom exemplo". Considera que na escola apresentava desempenho "médio", ficando sempre por volta da média oito. Nunca repetiu nem ficou de recuperação. Os seus pais sempre acharam que isso era obrigação e não mérito. A família de J.A era bastante exigente, seu pai cobrava sempre comportamentos considerados bons, como notas altas, dedicação a casa, arrumação e organização. Relata que quando criança, ao se machucar, o pai sempre lhe dizia para engolir o choro pois ela era forte e que não precisava chorar. Sua mãe era mais afetuosa porém jamais enfrentava o pai. Costumava dizer que "mulher deve sempre agradar o marido".

J.A se considera dedicada, formouse em engenharia química e trabalha em empresa do setor público. Gosta de seu trabalho e considerase exigente, sempre buscando a perfeição. Sua dedicação ao trabalho é grande, ficando na empresa por volta de 12 horas diárias, muitas vezes se alimentando e dormindo mal. Está acima do peso e faz dietas rápidas, como uma semana de sopa, mas sempre volta a engordar. Não tem tempo para atividade física. Quando chega do trabalho cobra dos filhos estudo (tarefas de casa do colégio) e prepara o jantar. A família tem o hábito de jantar unida. Seu marido trabalha como engenheiro em outra empresa, também o equivalente a ela em horas. Quando sai do trabalho vai sempre a academia, J.A. relata que ele é vaidoso, faz questão de fazer atividade física e alimentarse bem. Ela o estimula, só fazendo questão de sempre saber onde ele está. Age assim também com os filhos. Considera sua responsabilidade cuidar da casa e da rotina dos filhos. Por ficar preocupada com o futuro deles, acha importante ser exigente para prepará-los melhor para a vida, considerada por ela como "difícil".

Há 1 ano J.A recebeu o diagnóstico de câncer de mama e fez sua 1ª cirurgia. Relata estar há 2 anos sem tempo de ir ao ginecologista, e quando foi diagnosticada o tumor estava avançado, teve de fazer retirada total do seio e atualmente está fazendo quimioterapia.

Em um primeiro momento sua reação foi otimista ("fui forte"), enfrentou a cirurgia, ia ao médico sozinha e resolvia tudo. Porém, após receber a notícia da necessidade de quimioterapia, J.A passou a ficar irritada, agredindo verbalmente marido, filhos e médicos. Procura se isolar, não conversa sobre o problema com a família e sempre que tocam no assunto ela é agressiva. Não dorme mais no mesmo quarto do marido, sentindose aleijada, imperfeita e apresentando os seguintes pensamentos: "ele não pode ver isso, é horrível"; "não preciso dele, nem de ninguém, sempre me virei sozinha e posso continuar assim, eu é que sei da minha vida".

Está recebendo acompanhamento de uma terapeuta quando vai a clinica para receber a quimioterapia. Aceitou conversar com ela somente por achar que "não tem nada para fazer mesmo, tanto faz, meu médico faz questão e para ele não me encher eu aceito". Em uma conversa com a terapeuta J.A. disse sentir raiva da doença, sente-se culpada por não ter visto antes ("É culpa minha e vou sofrer sozinha, ninguém pode sofrer por minha estupidez e descuido"; "Como pude ser tão burra!"; "Sou um fracasso total, me descuidei"; "Não tem mais jeito"; "Essa doença é uma punição porque nunca me esforcei o suficiente na vida"; "Agora tenho mais que sofrer"; "Não posso parar de cuidar da casa e dos filhos e não posso parar de visitar minha mãe... mas me sinto cansada e muitas vezes enjoada para fazer as coisas... isso me arrasa"). Atualmente J.A não segue as recomendações médicas de dieta e repouso, muitas vezes fazendo coisas além do limite físico e prejudicando-se com isso.

No nível de formulação de caso, deve ocorrer a identificação de estruturas mais profundas do modelo cognitivo, as crenças centrais, suposições condicionais e estratégias comportamentais. As interpretações que um indivíduo faz do mundo estruturam-se progressivamente, durante seu desenvolvimento, formando crenças, regras ou esquemas. Estes ajudam a orientar, organizar, selecionar suas novas interpretações, bem como ajudam a estabelecer critérios de avaliação de eficácia ou adequação de sua ação no mundo (Rangé, 2001).

Entre os esquemas de um indivíduo, um ou alguns deles tendem a se estruturar como mais centrais, funcionando como condensador (es) das experiências recorrentes e/ou marcantes da relação com as pessoas significativas de sua formação. Uma crença central funciona como uma matriz das interpretações momentâneas das relações de um indivíduo com o mundo e dispara pensamentos automáticos que vão influenciar sentimentos e comportamentos. As suposições condicionais ajudam o indivíduo a funcionar cognitivamente em resposta à crença central, sendo uma suposição mais positiva e outra mais negativa, modulando sua ação e interpretação dos acontecimentos. As estratégias comportamentais se referem ao "como", ou seja, quais comportamentos o indivíduo desenvolve em resposta à crença central. A identificação e modificação dessas estruturas mais complexas é fundamental para uma resposta terapêutica duradoura em terapia cognitiva. Já a abordagem ao nível do problema é focal, objetivando a solução de problemas imediatos.


2. Distorções Cognitivas

Um dos objetivos da terapia cognitivo-comportamental é identificar e modificar distorções do pensamento que possam estar trazendo sofrimento ao indivíduo. As distorções cognitivas, como são chamadas, representam formas de interpretação que, em geral, privilegiam somente parte das informações disponíveis no meio em que a pessoa está inserida. Como não correspondem a uma forma de pensar baseada na análise completa das evidências, podem fazer com que o indivíduo chegue a conclusões falhas, limitando a percepção da situação e disparando sentimentos, reações físicas e comportamentos disfuncionais.

Embora todos os indivíduos possam apresentar distorções cognitivas, elas se apresentam com mais freqüência nos transtornos psicológicos. De acordo com Beck et al. (1997) cada transtorno emocional teria uma temática específica. Nos quadros depressivos, o conteúdo dos pensamentos giraria em torno da desvalorização e perda; nos ansiosos estariam presentes interpretações de perigo e ameaça e nas fobias, as preocupações sobre perigos situacionais.

Existem vários tipos de distorções. Apresentaremos, a seguir, exemplos de pensamentos comuns presentes nos pacientes hospitalares (Figura 5).

Figura 5. Tipos de distorções cognitivas

3. Treinamento de Habilidades Sociais

O treinamento em habilidades sociais (THS) não pode ser considerado uma técnica e sim um campo de estudo abrangente, porém está colocado aqui de forma resumida por usar diversas técnicas cognitivas e por ter uma contribuição rica na psicologia da saúde.

O campo de estudo das habilidades sociais é um campo recente que vem recebendo cada vez mais atenção, principalmente pela relação existente entre o repertório de habilidades sociais e a saúde, a satisfação pessoal, a realização profissional e a qualidade de vida (Del Prette e Del Prette, 2001).

Um exemplo de aplicação do THS na psicologia da saúde é sua utilização com pacientes com dor crônica. Na literatura científica, muitos estudos têm incluído o treino assertivo e de habilidades de comunicação no tratamento de pacientes com dor crônica (Cowan e Lovasike,1991; Corbin, Hanson, Hopp e Whitley ,1988; Philips, 1998; Caudill 1998; Winterowd, Beck e Gruener ,2003 e Penido, Rangé e Fortes, 2005).

Os resultados de um estudo sobre habilidades sociais em pacientes com fibromialgia e artrite reumatóide indicaram que, em comparação com um grupo controle sem dor crônica, os grupos com dor apresentaram um repertório de habilidades sociais mais comprometido, e, especificamente o grupo com fibromialgia, apresentou maior dificuldade nas habilidades assertivas dizer não e pedir mudança de comportamento (Penido, 2004).

Um exemplo do Treinamento de Habilidades Sociais com dor crônica é em relação ao tópico responsabilidade, uma forma de lidar com os problemas é responsabilizar os outros, normalmente isso aparece em frases iniciadas por "você". Em geral, esse tipo de comunicação gera uma resposta defensiva no outro, uma vez que o foco da comunicação está no outro. Afirmativas do tipo: "Você não liga para o meu problema!"; "A culpa é sua, está sempre me pressionando!" são exemplos disto. Os pacientes podem aprender a identificar quando estão usando frases que começam por "você" e tentar modificar para frases que começam com "eu".

Outra forma de responsabilizar os outros é iniciar frases perguntando "por que". Geralmente o objetivo de iniciar uma frase com por que é entender os motivos do outro para ter agido de uma determinada forma, porém tende a colocar o outro na defensiva com a sensação de ter de se explicar. Esse tipo de pergunta tende a ter um efeito negativo. Exemplos: "Por que você não me ajuda mais?"; "Por que você é sempre tão impaciente comigo?"; "Por que você grita comigo?"; "Por que você não liga para minha dor?". Em terapia, os pacientes podem aprender a transformar essa comunicação em um modo mais positivo, uma vez que eles já aprenderam a compreender a si mesmo e ao outros, identificando pensamentos, sentimentos e objetivos (Figura 6).

Figura 6. Exemplos de comunicação assertiva

Programas para desenvolvimento de habilidades sociais são amplamente usados para melhorar a comunicação, sendo aplicado em trabalhos com enfermeiros, médicos e pacientes.

4. Relaxamento

O relaxamento pode ser definido com um esforço geral para se diminuir a excitabilidade do organismo. Podem ser usadas diferentes técnicas com esse objetivo, como a respiração diafragmática, imagem mental relaxante e relaxamento muscular progressivo, descritas a seguir.

Uma forma de relaxar é através da respiração. Um exemplo de respiração profunda é a diafragmática, cujo procedimento é o de encher o pulmão todo de ar, inclusive a parte inferior do pulmão, geralmente não utilizada na respiração pois a musculatura diafragmática comprime essa região, fazendo com que essa pequena área não seja aproveitada. Ao movimentarmos o diafragma para baixo, ou seja, "enchendo a barriga", promovemos a inspiração. O vácuo existente entre o diafragma e os pulmões faz com que esses se encham de ar, resultando em uma boa oxigenação. Movimentandose o diafragma para cima, ou seja, "encolhendo a barriga", promovemos o total esvaziamento dos pulmões, com ausência de resíduos de CO2. Esse tipo de respiração é calmante.

Podese aliar a respiração diafragmática a uma imagem mental relaxante. Neste caso, pedese ao paciente para deixar vir à mente uma imagem bem tranqüila, ocorrida em algum momento de sua vida. Após identificar a cena, o terapeuta explora os detalhes mais relaxantes e as sensações. A descrição da cena deve incluir os elementos emocionais (sinais visuais, sons, sensações de movimento, temperatura) que induzem a uma sensação de tranqüilidade. Posteriormente, o paciente deve utilizar a cena como recurso de relaxamento

Um tipo de relaxamento muito utilizado, principalmente no manejo da dor crônica e ansiedade, é o muscular progressivo. Esse relaxamento, proposto por Jacobson, ajuda o paciente a identificar diferentes níveis de tensão do organismo e livrar os músculos de tensão (Rangé, 2001). Nesta técnica é utilizada a contração muscular seguida de relaxamento, de diversos grupos musculares, iniciando pelos membros, depois o tronco e a cabeça. Através desse treino, a pessoa aprende a identificar e diferenciar níveis de tensão muscular podendo relaxar a musculatura quando ainda está se iniciando a tensão.

Alguns estudos apontam a eficácia do uso de técnicas de relaxamento em problemas médicos. Um estudo realizado por Aivazyan, Zaitsev, Salenko, Yurenev & Patrusheva (1988), investigando o uso do relaxamento em pacientes hipertensos, concluiu que o uso de técnicas de relaxamento produziu uma diminuição da pressão arterial em comparação a um grupo controle. Burish e Jenkins (1992) pesquisaram o uso de técnicas de relaxamento na diminuição dos efeitos colaterais de pacientes submetidos à quimioterapia. Este estudo, envolvendo 81 sujeitos, concluiu a eficácia da técnica. McCain et al. (2008) realizaram um estudo randomizado com 252 indivíduos HIV positivo, avaliando o uso de técnicas de relaxamento no aumento da resposta imunológica desses pacientes. Também nessa pesquisa foi encontrada uma resposta positiva da técnica em comparação a um grupo controle. Dessa forma, o uso de técnicas de relaxamento no setting hospitalar pode ser considerado uma forma de intervenção muito útil e variada.

5. Dessensibilização Sistemática

A dessensibilização sistemática, criada por Wolpe na década de 40, é das principais técnicas utilizadas no tratamento de fobias (Choy, Fyer & Lipsitiz, 2007). Ela consiste em treinar o indivíduo para que permaneça relaxado ao se expor às situações que lhe causem ansiedade. Para isto, primeiramente o paciente é submetido ao ensino e treino de técnicas de relaxamento. Depois uma escala crescente de ansiedade é construída, junto com o terapeuta, onde todas as situações temidas são listadas e organizadas hierarquicamente de acordo com o grau de medo que provoca no indivíduo. Podese utilizar uma escala de 0 a 100, onde 0 são as situações de nenhuma ansiedade e 100 as que provocam maior ansiedade.

Após a construção da hierarquia, o paciente é exposto a cada uma dessas situações, começando pela que dispare menor nível de ansiedade. Ao perceber que está ficando ansioso, é estimulado a utilizar a técnica de relaxamento até que se acalme e possa prosseguir com outra situação temida. Assim é feito progressivamente, até alcançar a de grau mais forte. Partindo do pressuposto de que relaxamento e ansiedade sejam respostas incompatíveis, onde uma não pode ocorrer junto com a outra, o objetivo é condicionar a sensação de relaxamento às situações fóbicas.

Para ilustrar a aplicação dessa técnica no ambiente hospitalar, podem ser citados estudos que investigam a eficácia da dessensibilização sistemática em pacientes com câncer que estejam sendo submetidos à quimioterapia (Carey & Burish, 1988; Redd & Andrykowski, 1982). Vários pacientes associam os sintomas da quimioterapia (estímulos incondicionados) a cheiros, sons e ao ambiente do procedimento (estímulos condicionados), disparando sintomas de náusea e vômito antes mesmo das sessões de quimioterapia. Esse processo torna o tratamento ainda mais estressante, fazendo com que alguns pacientes desistam de prossegui-lo.

A aplicação da técnica de dessensibilização sistemática a esses casos consiste em 1) treino em relaxamento; 2) construção de uma hierarquia de medos (ver figura 7); 3) visualização pelo paciente de cada uma das situações, sendo que ao sentir que está ficando ansioso, a imagem mental é paralisada e o relaxamento é iniciado até que o indivíduo volte a ficar calmo o suficiente para passar para a próxima situação da hierarquia.

Figura 7. Exemplo de uma hierarquia de medos para pacientes com náusea e vômitos antecipatórios em decorrência da quimioterapia

Uma variação dessa técnica pode ser aplicada em casos pediátricos. No cotidiano hospitalar, é comum que crianças fiquem muito ansiosas em relação aos instrumentos e procedimentos médicos. Agulhas, injeções, sangue e até mesmo o próprio setting hospitalar muitas vezes são tidos como ameaçadores. Isto pode desencadear comportamentos contraproducentes ao tratamento infantil, como recusa em tomar medicações, colaborar com exames, etc. Com o objetivo de diminuir essa ansiedade, os psicólogos podem organizar atividades lúdicas com as crianças cujo tema seja o próprio hospital. Podem ser utilizadas, por exemplo, seringas de plástico e fantasias de médico nas brincadeiras, para que se sintam mais relaxadas quando expostas a essa realidade.

6. Distração Cognitiva

A distração consiste na mudança do foco de atenção para outras situações que podem ser agradáveis e muitas vezes encontramse disponíveis no próprio ambiente. Um exemplo é o uso dessa técnica em pacientes com dor crônica. A influência da atenção na amplificação da dor é um processo bastante estudado. Diversos autores concordam que a atenção dirigida para dor aumenta a intensidade da experiência dolorosa e que distrair a atenção da dor diminui a intensidade da experiência dolorosa (Barsky, 1979,1992; Turk e Gatchel, 1996; McCracken, 1997; Keefe, Dunsmore & Burnett, 1992; Angelotti,1999; Pincus e Morley, 2001).

Com base na idéia de que a atenção influencia a percepção de dor, surgiu uma área recente de pesquisa que investiga o uso de programas de realidade virtual no tratamento de pacientes que sofreram queimaduras graves. De acordo com Hoffman, Patterson, Carrougher e Furness (2000), pacientes que sofreram queimaduras graves ao estarem em repouso reportam pouca ou nenhuma dor. No entanto, ao receberem cuidados médicos, como asseio das queimaduras e troca de bandagem, relatam níveis muito altos de dor. Esse dado se torna ainda mais relevante ao se pensar nas crianças vítimas de queimaduras graves. Uma alternativa para ajudar a diminuir o sofrimento desses pacientes tem sido o uso de programas de realidade virtual no tratamento. A idéia básica é usar esses programas para criar uma realidade virtual que prenda a atenção do paciente, distraindo-o da sensação dolorosa. O estudo supracitrado de Hoffman e colaboradores teve como objetivo comparar o efeito do uso de um programa de realidade virtual ao uso de vídeo-game na intensidade da dor relatada por dois pacientes que sofreram queimaduras graves ao trocarem as bandagens. Os dois pacientes relataram níveis menores de dor na troca das bandagens quando em uso do programa de realidade virtual em comparação a mesma situação jogando vídeo-game.

Um outro estudo piloto, realizado na Austrália, investigou o uso de programas de realidade virtual no tratamento de pacientes que sofreram queimaduras graves. Foram comparados dois grupos: o primeiro recebeu apenas medicação para aliviar a dor no momento da troca das bandagens e o segundo recebeu medicação e utilizou o programa de realidade virtual. O segundo grupo apresentou níveis menores de dor e ansiedade (Dunn, 2004).

Como foi visto, uma variedade de técnicas pode ser aplicada para potencializar o tratamento dos pacientes com problemas médicos. Foi objetivo dessa sessão discorrer sobre algumas técnicas cognitivo-comportamentais utilizadas na prática hospitalar. A apresentação dos resultados de pesquisas recentes teve o intuito de mostrar a importância e aplicabilidade crescente da TCC na psicologia da saúde.

Autores: Fernanda Martins Pereira; Maria Amélia Penido

Paralisia do Sono

Já ouviu falar em “paralisia do sono”? É um fenômeno muito comum para algumas pessoas mas completamente estanho para outras. É um estado em que nosso corpo não está nem acordado e nem dormindo, e aí coisas estranhas podem acontecer.

Quando dormimos, algumas partes do nosso corpo “se desligam” para que a gente não saia andando por aí. No entanto, algumas vezes é possível a pessoa acordar mas o seu corpo não. Muitas vezes a pessoa não acordou completamente e pode ver, por exemplo, seu quarto com influência dos sonhos. É nesse estado que muita gente relata ver vultos, extraterrestres ou espíritos. Na Idade Média era muito comum pessoas relatarem que viam bruxas, espíritos e criaturas malignas.

Curiosamente, nem todo mundo se sente mal nessa situação. Embora uns fiquem bastante ansiosos e, quem sabe por isso, vejam imagens negativas, outros ficam bem relaxados e tiram proveito da situação.

Paralisia do Sono é uma condição caracterizada por uma paralisia temporária do corpo imediatamente após o despertar ou, com menos freqüência, imediatamente antes de adormecer.
  
Sintomas
Os sintomas da paralisia do sono incluem:
Paralisia: ela ocorre pouco antes da pessoa adormecer ou imediatamente após despertar. A pessoa não consegue mover nenhuma parte do corpo, nem falar, e tem apenas um controle mínimo sobre os olhos e a respiração. Esta paralisia é a mesma que acontece quando uma pessoa sonha. O cérebro paralisa os músculos para prevenir possíveis lesões, já que algumas partes do corpo podem se mover durante o sonho. Se uma pessoa acorda repentinamente, o cérebro pode pensar que ela ainda está dormindo, e manter a paralisia.
Percepções: Imagens e sons que aparecem durante a paralisia. A pessoa pode sentir presenças atrás dela ou pode ouvir sons estranhos. As percepções parecem-se muito com sonhos, possivelmente fazendo a pessoa pensar que ainda está sonhando. Algumas pessoas relatam sentirem um peso no peito, como se alguém ou algum objeto pesado estivesse pressionando-o. Há também pessoas que relatam terem saido do corpo, ou até "flutuar". Em projeciologia, este fenômeno natural é chamado de catalepsia projetiva, que são os momentos que precedem ou sucedem a projeção da consciência. Normalmente estamos inconscientes durante a projeção da consciência que ocorre durante o sono do corpo físico, mas alterações no padrão de sono, ou exercícios metódicos podem despertar a lucidez e trazer domínio da projeção da consciência.
Estes sintomas podem durar de alguns poucos segundos até vários minutos e podem ser considerados assustadores para algumas pessoas. 

Possíveis Causas
A paralisia do sono acontece durante o período de sono REM, prevenindo assim movimentos corporais durante um sonho. Muito pouco se sabe sobre a fisiologia da paralisia do sono. Entretanto, já foi sugerido que ela pode estar relacionada à inibição pós-sináptica de neurônios motores na ponte do tronco cerebral. Particularmente, níveis baixos de melatonina podem interromper a despolarização em atividade nos nervos, a qual previne o estímulo dos músculos, essa melatonina esta ligada ao consumo excessivo de bananas em um certo horário do dia, entre 14:00 H e 20:00 H ou pelo menos 5 horas antes de dormir e 3 horas depois de acordar.
Vários estudos concluíram que a maioria das pessoas experimentará a paralisia do sono pelo menos uma ou duas vezes em suas vidas.
Muitas pessoas que freqüentemente passam pela paralisia do sono também sofrem de narcolepsia. Alguns estudos sugerem que existem vários fatores que aumentam a probabilidade da ocorrência de paralisia do sono e de alucinação. Eles incluem:^[1]

• A indução consciente da paralisia do sono também é uma técnica comum para entrar em um estado de sonho lúcido ou projeção da consciência.
• Dormir de barriga para cima
• Agenda de sono irregular; cochilos; privação de sono
• Stress elevado
• Mudanças súbitas no ambiente ou na vida de alguém
• Um sonho lúcido que imediatamente precede o episódio.
• Sono induzido através de medicamentos, como anti-histaminas

Fonte: Wikipédia