Transtornos da Personalidade

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Pessoas explosivas, teatrais, sistemáticas, meticulosas, obsessivas, cismadas, muito emotivas e outros tipos difíceis de conviver sugerem, intuitivamente para todos nós, tratar-se de uma maneira de SER assim e não de ESTAR assim.  Ao longo da vida essas pessoas podem melhorar, através de muito empenho e vontade de morrer melhor do que nasceram. Outras estacionam, petrificadas para sempre, sofrendo e fazendo sofrer. 

Henri Ey  considera algumas pessoas portadoras de um Ego Patológico, caracterizando não apenas uma maneira de ESTAR no mundo, mas sobretudo, uma maneira de SER no mundo. Karl Jaspers  afirma serem anormais as personalidades que fazem sofrer, tanto a pessoa quanto quem a rodeia. Para Jaspers, as personalidades anormais representam variações não-normais da natureza humana, as quais podem perfeitamente ser entendidas como Transtornos de Personalidade (TP).

Diz a CID.10  que os transtornos de personalidade são estados e tipos de comportamentos característicos que expressam maneiras da pessoa viver e de estabelecer relações consigo mesma e com os outros. São distúrbios da constituição e das tendências comportamentais – continua dizendo a CID.10 – não diretamente relacionados a alguma doença, lesão, afecção cerebral ou a outro transtorno psiquiátrico. Isso tudo quer dizer que a pessoa simplesmente é desse jeito e será sempre assim.

Habitualmente os transtornos da personalidade se acompanham de sofrimento e de comprometimento no desempenho global da pessoa. Aparecem precocemente durante o desenvolvimento individual sob a influência de múltiplos fatores, sejam constitucionais, sociais ou existenciais. Depois de solidificado este conjunto de traços pessoais, tal como uma personalidade normal, persistirá indefinidamente.

Entretanto, dependendo da cognição, juízo crítico, conhecimento e disposição ao entendimento, tais estados supostamente pétreos podem seguir por caminhos mais favoráveis e de menor sofrimento, tanto para a pessoa deles portadora, quanto dos demais à sua volta. Sabendo lidar com essa questão a pessoa poderá se adaptar perfeitamente à sua maneira de ser, poderá disciplinar pulsões, esquemas de pensamentos, impulsos específicos desses transtornos, e tal manejo poderá ser de tal forma eficiente que a qualidade da vida emocional será muito melhorada.

De fato, o que denomina, classifica ou dá o nome ao transtorno da personalidade é a predominância de determinados traços, os quais todos nós os temos em dose diminuta. Todos temos algo de histéricos, uma pitada de paranóia, traços de ansiedade, e assim por diante. Entretanto, no transtorno da personalidade tais traços são predominantes e dominam tiranamente a maneira de ração dessas pessoas de forma a causar sofrimento (na pessoa e/ou naqueles próximos) e comprometer o desempenho.

Antes que alguém possa contestar esses conceitos alegando tratar-se de uma ânsia da psiquiatria em classificar pessoas, recordamos o que foi dito no capítulo sobre Temperamento e Caráter; as classificações sobre tipos de temperamento dizem respeito à forma da personalidade e não ao conteúdo psíquico e vivencial da pessoa. Quer dizer, as classificações descrevem maneiras do indivíduo ser e de reagir à sua vida, ou seja, COMO é funcionalmente esse indivíduo. Os conteúdos vivenciais definem QUEM é essa pessoa.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) trata do assunto sob o titulo de Transtornos da Personalidade e de Comportamento, especificando-os nos códigos F60 até F69 na CID-10. A OMS descreve tais transtornos da seguinte maneira:

“Estes tipos de condição abrangem padrões de comportamento permanentes e profundamente arraigados no ser que se manifestam como respostas inflexíveis a uma ampla série de situações pessoais e sociais. Elas representam desvios extremos ou significativos do modo como o indivíduo médio, em uma dada cultura, percebe, pensa, sente e, particularmente, se relaciona com os outros”.

Quando a OMS diz “...permanentes e profundamente arraigados no ser...” ela quer dizer que se trata de uma característica definitiva. Uma pessoa obsessiva, meticulosa, perfeccionista e rígida com problemas de adaptação, por exemplo, pode mudar sua maneira de ser para melhor refazendo algumas crenças pessoais e atitudes comportamentais no sentido de construir melhor relação consigo mesma, com os outros e com a vida, embora continue sendo menos obsessiva, menos meticulosa, menos perfeccionista e menos rígida. Acontecendo assim a pessoa deixará de ter um transtorno de personalidade para ter apenas traços obsessivos, traços perfeccionistas e assim por diante.

As características de personalidade por si só não caracterizam um Transtorno de Personalidade, elas são os traços, ou seja, padrões duradouros de percepção, relação e pensamento acerca do ambiente e de si mesmo, e são exibidos numa ampla faixa de contextos sociais e pessoais importantes. É somente quando as características de personalidade são inflexíveis e desadaptadas, causando um comprometimento significativo no desempenho da pessoa é que elas podem constituir-se em Transtornos da Personalidade.

Os Transtornos de Personalidade, ainda segundo a CID-10, são condições do desenvolvimento da personalidade que aparecem na infância ou adolescência e continuam pela vida adulta. Esta condição constitucional e biológica de desenvolvimento diferencia o Transtorno da Alteração da Personalidade. A Alteração da Personalidade ocorre durante a vida em conseqüência de algum outro transtorno emocional, dependência química, traumatismo craniano, tumores, infecções cerebrais, etc.

Enfatizando, os Transtornos de Personalidades são perturbações graves da constituição do caráter e das tendências comportamentais, portanto, não são adquiridas no meio tal como as Alterações da Personalidade. A CID-10 apresenta entre os títulos F60 e F69 uma grande variedade de subtipos de Transtornos de Personalidade. Procuraremos aqui compatibilizá-los todos com outras classificações de forma a abordar os tipos sinônimos com a mesma descrição.

A Associação Norteamericana de Psiquiatria, através de seus critérios de classificação e diagnóstico de transtornos mentais, o DSM.IV , fala sobre os Transtornos da Personalidade da seguinte forma:

"Um Transtorno da Personalidade é um padrão persistente de vivência íntima ou comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo, é invasivo e inflexível, tem seu início na adolescência ou começo da idade adulta, é estável ao longo do tempo e provoca sofrimento ou prejuízo."

E qual seria a diferença entre o Transtorno da Personalidade e a Doença Mental franca? As doenças mentais ocorrem e se desenvolvem a partir de um momento definido da vida, tal como são as crises, reações, processos, episódios e surtos, enquanto os Transtornos da Personalidade, por sua vez, são maneiras problemáticas de ser, constantes e perenes. As doenças mentais surgem e os Transtornos da Personalidade são.

Na Esquizofrenia, por exemplo, assim como nos Transtornos do Humor e outros, a partir de um determinado momento na vida a personalidade, que já era chamada pré-mórbida , envereda por uma trajetória que se afasta mais e mais do normal resultando em um episódio agudo. Nos Transtornos da Personalidade o rumo da personalidade está e sempre esteve algo distante do normal, embora não tenha obrigatoriamente que piorar cada vez mais, como nos outros processos psicopatológicos.

Os Transtornos de Personalidade afetam todas as áreas da personalidade, o modo como o indivíduo vê o mundo, a maneira como expressa as emoções, o comportamento social. Caracteriza um estilo pessoal de vida mal adaptado, inflexível e prejudicial a si próprio e/ou aos que com ele convivem. Essas características, no entanto, apesar de necessárias não são suficientes para identificação dos Transtornos de Personalidade, pelo fato de serem muito vagas. A maneira mais clara como a classificação deste problema vem sendo tratada é através da subdivisão em tipos de transtornos de personalidade, com critérios de diagnóstico próprios e bem definidos, tanto pela CID.10, quanto pelo DSM.IV.

Convencionalmente os transtornos da personalidade foram divididos em três grupos:
1º. Grupo – Aqui estão as pessoas caracterizadas essencialmente por pensamentos estranhos, comportamentos excêntricos e mórbida tendência ao isolamento. Estão classificadas aqui as personalidades paranóides e esquizóides, as primeiras possuidoras de rígido padrão de suspeitas e desconfianças infundadas, as segundas são emocionalmente distantes e com dificuldade em estabelecer relações sociais.
2º Grupo – Os transtornos deste grupo têm em comum um comportamento com tendência à dramaticidade, apelação e emoções que se expressam intensamente. Os indivíduos histriônicos representam esse grupo, sendo muito excitáveis, demonstrativos, justificativos e egocêntricos. Também está aqui a chamada Personalidade Anti-Social, que manifesta expressiva incapacidade geral de adaptação aos padrões sociais estabelecidos e para relações afetivas estáveis.
3º. Grupo – Estão neste grupo as personalidades com marcantes traços de dificuldade no controle dos impulsos; transtorno explosivo ou impulsivo da personalidade, transtorno ansioso ou evitativo da personalidade, transtorno anancástico ou obsessivo-compulsivo da personalidade.

Transtorno Paranóide de Personalidade
O Transtorno Paranóide da Personalidade, como todos os outros tipos de transtornos da personalidade, independe da cultura e do grupo social que o indivíduo se insere, envolve um estilo global de pensar, sentir ou relacionar com a realidade e com os outros. Caracteriza uma maneira de ser do indivíduo, o qual geralmente concorda com essa sua forma de ser (ego-sintônica).
Tem normalmente início no final da adolescência ou no começo da idade adulta. Quase invariavelmente há uma crença de estar sendo explorado ou prejudicado pelos outros de alguma forma e, por causa disso, a lealdade e fidelidade das pessoas estão sendo sempre questionadas. Muitas vezes o portador deste Transtorno é patologicamente ciumento e questionador da fidelidade do cônjuge, ao ponto de causar situações francamente constrangedoras.
O portador deste distúrbio de personalidade pode interpretar acontecimentos triviais e rotineiros como humilhantes e ameaçadores, desde um erro casual no saldo bancário, até um cumprimento não efusivo podem significar atitudes premeditadamente maldosas. Há uma sensibilidade exagerada às contrariedades ou a tudo que possa ser interpretado como rejeição, uma tendência para distorcer as experiências, interpretando-as como se fossem hostis ou depreciativas, ainda que neutras e amistosas (pensamento paranóide). Estas pessoas podem sentir-se irremediavelmente humilhadas e enganadas, conseqüentemente agressivas e insistentemente reivindicadoras de seus direitos.
Essas pessoas supervalorizam sua própria importância, as suas idéias são as únicas corretas e seus pontos de vistas não devem ser contestadas, daí a facilidade em conquistar inimigos e a tendência em pensamentos auto-referentes. São desconfiadas, teimosas, dissimuladoras e obstinadas, vivem numa solidão freqüentemente confundida com timidez, como se não houvesse no mundo pessoas com quem pudessem partilhar sua prodigalidade, dignidade e seus sentimentos superiores.
As pessoas com Transtorno Paranóide da Personalidade são extremamente sarcásticas em suas críticas, irônicas ao extremo nos comentários e contornam as eventuais situações constrangedoras recorrendo a artimanhas teatrais e chantagens emocionais. Não toleram críticas dirigidas à sua pessoa e qualquer comentário neste sentido é entendido como declaração de inimizade.
Pelo entusiasmo com que valorizam suas idéias, sempre as únicas corretas, podem ser vistos como fanáticos nas várias áreas do pensamento; seja religioso, político, ético ou profissional. Gostam de fantasiar,  mas tem dificuldades em distinguir a fantasia da realidade. Pessoas com estes distúrbios são hiper-vigilantes e tomam precaução contra qualquer ameaça percebida. A afetividade, nestes casos, é muitas vezes restrita e pode parecer fria dado ao gosto destas pessoas em serem sempre objetivas, racionais e pouco emocionais.

Recomenda-se, como critérios para este Transtorno, que sejam caracterizados por:

a) sensibilidade exagerada à contratempos e rejeições; b) tendência a guardar rancores persistentemente, isto é, recusam à perdoar aquilo que julgam como insultos ou desfeitas: c) desconfiança e tendência à interpretar erroneamente as experiências amistosas ou neutras; d) obstinado senso de direitos pessoais em desacordo com a situação real; e) suspeitas injustificáveis em relação à fidelidade (conjugal ou de amigos); f) autovalorização excessiva; g) pressuposições quanto à conspirações

Muitas vezes o portador deste transtorno é patologicamente ciumento e questionador da fidelidade do outro, a ponto de causar situações francamente constrangedoras. Como os outros tipos de transtornos da personalidade, esse transtorno tem início no final da adolescência ou no começo da idade adulta.

A característica essencial deste tipo de personalidade é uma tendência persistente e injustificável para interpretar as ações dos outros como se fossem deliberadamente hostis, ameaçadoras e mal intencionadas. Há, na personalidade paranóide, sempre algo de desconfiança, cisma, interpretações de esquemas de complôs. As opiniões em sentido contrário às suas interpretações não mudam seu ponto de vista, menosprezando assim o bom senso.

A personalidade paranóide já havia sido descrita por Kraepelin em 1915, designando indivíduos querelantes, encrenqueiros e criadores de caso .  Essa forma de personalidade constitui o que se chama personalidade pré-mórbida para um quadro mais grave, a Paranóia, que é um transtorno delirante persistente e incurável. O Transtorno Paranóide da Personalidade ocorre entre 0,5 - 2,5% da população geral, sendo mais comum em pessoas do sexo masculino.

As pessoas com transtorno paranóide da personalidade costumam ser reservadas, silenciosas e têm uma percepção bastante acurada do ambiente. São pessoas dotadas de boa sensibilidade em questões de hierarquia e poder, contestando sempre e apresentando dificuldade no relacionamento com autoridades. Há também grande possibilidade de serem patologicamente ciumentas. Na personalidade paranóide se constata, sobretudo, uma hipertrofia do ego que se reflete no orgulho, a certeza de ter razão, o desprezo, desqualificação ou exploração dos outros, a rigidez e intolerância e a supervalorização de suas idéias que se aproxima do fanatismo.

Há nesse transtorno da personalidade uma alteração da cognição responsável pela pessoa ver o mundo de maneira especial, com sensibilidade exagerada às contrariedades ou a tudo que possa ser interpretado como rejeição. Há uma notável tendência para distorcer os fatos, interpretando-os como se fossem hostis, traiçoeiros, desleais ou depreciativos, mesmo que sejam neutros e amistosos. Por causa desse psiquismo paranóide, tais pessoas podem se tornar agressivas, resultando em atitudes despropositadamente hostis e violentas, comprometendo significativamente o controle dos impulsos.

Estas pessoas supervalorizam sua própria importância, consideram suas idéias as únicas corretas e seus pontos de vistas não devem ser contestados. Costumam ser insistentemente reivindicadoras de seus direitos. As pessoas com essa forma de personalidade são sempre desconfiadas, teimosas, dissimuladas e obstinadas, tendem a viver em solidão (confundida com timidez), como se não houvesse no mundo pessoas com quem pudessem partilhar sua prodigalidade, dignidade e seus sentimentos superiores.

O sarcasmo, as críticas ácidas e amargas, a ironia constante são características que tornam a convivência com as pessoas paranóides muito desagradável. Além de tudo isso elas não toleram críticas à sua pessoa, nem sob a forma brincadeiras, embora elas mesmas sejam mordazes nas críticas aos outros.

Não é raro que a pessoa com o transtorno paranóide da personalidade tenha uma vida conjugal cheia de competitividade em várias áreas da atividade, sabotagem e contrariedade ao eventual sucesso do outro, escassas manifestações de afeto, planejamento de estratégias que possam diminuir o outro e enaltecer sua pessoa, intransigência aos erros dos outros e exaustivas justificativas para os seus pontos de vista, acreditando serem sempre os mais corretos.

Essa atitude implicante e pouco humilde transforma essas pessoas em fanáticas nas várias áreas do pensamento; religioso, político, ético, profissional, moral, jurídico, etc. Há, por conta dessas características e de sua inabalável rigidez, grande desadaptação, resultando em isolamento e resistência sociais.

Resumidamente, embora o diagnóstico de transtorno paranóide da personalidade não necessite satisfazer todos os critérios abaixo, o quadro se caracteriza por:

a) sensibilidade exagerada a contratempos e rejeições;
b) tendência a guardar rancores, isto é, recusam perdoar aquilo que julgam como insultos ou desfeitas;
c) desconfiança e tendência a interpretar erroneamente as experiências amistosas ou neutras;
d) obstinado senso de direitos pessoais em desacordo com a situação real;
e) suspeitas injustificáveis em relação à fidelidade e lealdade;
f) autovalorização excessiva;
g) pressuposições sobre conspirações, complôs, esquemas.

Os erros de julgamento próprios da personalidade paranóide alimentam atitudes megalômanas, de perseguição, de ciúme, ou erotomaníacas , etc. Essas interpretações falsas (erros de cognição) quando muito distantes da circunstância real são chamadas de cognições delirantes, e podem estar ligadas a acontecimentos fortuitos, irrelevantes, os quais funcionam como ponto de partida para a construção mórbida e alienada da realidade. O eventual comportamento anti-social da personalidade paranóide é causado por um desejo de vingança e não por um desejo de ganho pessoal, como na perturbação anti-social da personalidade.

O transtorno paranóide da personalidade deve ser diferenciado da paranóia e da esquizofrenia paranóide na medida em que nestas existem sintomas psicóticos persistentes, como idéias delirantes francas e alucinações, as quais não fazem parte da personalidade paranóide. 

Este tipo não-normal de personalidade é muito semelhante ao anterior e é típico das pessoas que exibem um padrão de afastamento social persistente, um constante desconforto nas inter-relações humanas, isolamento social, introversão, excentricidade de comportamento e de pensamento.
Os traços esquizóides de personalidade se revelam desde a infância e os indivíduos são solitários, estranhos, têm poucos amigos ou até nenhum; são excêntricos, pouco simpáticos, por vezes sisudos e nutrem pouco ou nenhum afeto, assim como respeito pelos outros.
A pessoa esquizóide nos dá a impressão de desinteresse, reserva e falta de envolvimento com os acontecimentos cotidianos e com as preocupações alheias. Normalmente ela tem pouca necessidade de vínculos emocionais e em adequar-se às normas e regras gerais.
A natural inclinação para a solidão da pessoa esquizóide se reflete na opção por trabalhos solitários e atividades não competitivas. Preferem passar o tempo consigo próprias escolhendo atividades solitárias ou divertimentos que não envolvam os outros. Preferem investir grande interesse em assuntos que não envolvam seres humanos, como por exemplo, por máquinas e equipamentos, computadores e assuntos do mundo animal.
Os portadores desse tipo de personalidade freqüentemente se absorvem obsessivamente em práticas incomuns, tais como dietas esdrúxulas, programas de saúde alternativos, movimentos religiosos e filosóficos incomuns, esquemas de aperfeiçoamento sócio-culturais, associações mais ou menos secretas, assuntos esotéricos, óvnis, Atlântida, auras e energias obscuras. O diagnóstico dessa forma de personalidade implica em alguns dos critérios abaixo:

Critérios estabelecidos pelo DSM-IV e pelo CID-10 para o diagnóstico de Transtorno Esquizóide da Personalidade

a) um padrão de indiferença às relações sociais e uma variação pobre da expressão emocional; b) indiferença aos sentimentos alheios; c) questionamento, indisposição e desrespeito às normas e obrigações sociais; d) pouco interesse em relações sexuais; e) preferência quase invariável por atividades solitárias; f) preocupação excessiva com fantasias e introspecção; g) falta de amigos íntimos, relacionamentos confidentes e a falta de desejo de tais relacionamentos; h) raramente vivenciam emoções fortes, como raiva e alegria; i) indiferença à elogios e críticas.

As pessoas Esquizóides sentem-se freqüentemente incompreendidas, o que reforça mais ainda a tendência ao isolamento e ao afastamento dos mortais comuns. Este ausente sentimento de companheirismo normalmente é compensado com o zelo apaixonado pela leitura, pelos animais ou alguma outra expressão artística de difícil compreensão.

Tal como em outros transtornos da personalidade, a pessoa esquizóide também é desadaptada, provoca sempre um mal estar familiar, profissional e social, além de angustiante sofrimento pessoal. As áreas perturbadas da personalidade começam por se manifestar na adolescência e persistem na vida adulta, provocando maior ou menor grau de incapacidade pessoal e social, agravando-se consideravelmente em situações de maior stress. A pessoa esquizóide possui traços rígidos, excêntricos e inadequados, impedindo adaptação saudável às mudanças do ambiente e bom relacionamento interpessoal.

Esquizóides são normalmente pessoas desinteressantes, inconstantes, incoerentes e desinteressadas nas atividades do dia a dia. Trata-se de uma personalidade pré-mórbida ao desenvolvimento de uma patologia mental franca. Cerca de 10% das pessoas com personalidade do tipo esquizóide poderão vir a desenvolver uma esquizofrenia, porém, acontece que este tipo de personalidade agrava-se com o tempo, vindo a resvalar na esquizofrenia.

Pessoas com essa forma de personalidade aparentam não desejar intimidade, portanto, podem ter pouco interesse em experiências sexuais e têm prazer em nenhuma ou em poucas atividades. São geralmente pessoas indiferentes às oportunidades de relações de proximidade, não parecem ter satisfação em fazer parte de uma família ou grupo social. Existe, geralmente, uma experiência reduzida de prazer em experiências sensoriais, corporais ou interpessoais, tais como caminhar na praia ao pôr-do-sol ou fazer sexo, por exemplo.
Ao contrário das pessoas paranóides que rejeitam e se mobilizam muito com quaisquer críticas, as esquizóides são alheias à aprovação ou crítica dos outros. Geralmente elas não se importam com o que eventualmente possam pensar delas, não prestam atenção às sutilezas da interação social parecendo superficiais e egoístas.

Transtorno Explosivo da Personalidade

Na CID-10 o Transtorno Explosivo da Personalidade aparece como Transtorno de Personalidade Emocionalmente Instável e no DSM.IV como Transtorno Explosivo Intermitente. Alguns autores preferem denominar esse tipo de personalidade como Síndrome de Descontrole Episódico. Aqui, a característica marcante é a tendência para agir impulsivamente e desprezando as eventuais conseqüências do ato impulsivo, junto com esse tipo de comportamento existe instabilidade afetiva. É um transtorno que se caracteriza por episódios de completo fracasso em resistir a impulsos agressivos, resultando em agressões ou destruição de propriedades.

Os freqüentes acessos de raiva podem levar à violência ou a explosões comportamentais e tais crises podem ser agravadas quando essas atitudes impulsivas são criticadas ou impedidas pelos outros. A agressão neste transtorno de personalidade pode ser física ou verbal, mas elas sempre fogem ao controle. Por outro lado tais pessoas não têm conduta anti-social e, pelo contrário, fora das crises são simpáticas, bem falantes, sociáveis e educadas. São constantes também o extremo sarcasmo, a ironia, explosões verbais e, algumas vezes, implicância e persistente amargura.

Alguns autores denominam esse tipo de transtorno da personalidade como passivo-agressiva, tendo em vista alguns traços encontradiços nas pessoas explosivas . Um desses traços é a tendência à procrastinação, isto é, ao adiamento da realização daquilo que precisa ser feito. Diante dessa característica os prazos costumam não ser cumpridos.

As pessoas com esse tipo de transtorno da personalidade reagem agressivamente diante das frustrações, as quais levam ao desencadeamento de um impulso cujo objetivo é o de ferir alguma pessoa ou algum objeto. Não é raro que descarreguem sua ira em aparelhos eletrônicos ou outros objetos inanimados tomando-os como se tivessem vida própria.

A extrema sensibilidade aos aborrecimentos causados pelos pequenos estímulos ambientais produz, nos explosivos, respostas de súbita violência e incontida agressividade. Normalmente chamamos estas pessoas de pavio-curto ou de cinco-minutos. Estes episódios de explosividade geralmente são seguidos de arrependimentos ou auto-reprovação, os quais são capazes de produzir variados graus de depressão, como uma espécie de ressaca moral pelos procedimentos cometidos.

Este tipo de transtorno de personalidade pode ser causa de homicídios não planejados, ataques sem sentido a pessoas estranhas, agressões físicas desproporcionais, direção criminosa de veículos, destruição brutal de propriedades e ataques selvagens a animais. Mesmo fora das crises de agressividade essas pessoas costumam ser ressentidas e muito críticas, tendendo mais para a querelância do que para a convivência harmônica. Um cuidado especial diante desse tipo de transtorno da personalidade é quanto ao uso de bebidas alcoólicas. Há aqui uma propensão ao desenvolvimento de “embriaguez patológica” mesmo após a ingestão de pequena quantidade de álcool.

Denomina-se embriaguez patológica um quadro onde ocorre súbita alteração da personalidade depois da ingestão de álcool, transformando totalmente a pessoa. Nestes episódios de embriaguez patológica a pessoa fica possuída por grande furor, agindo inconseqüentemente e de forma muito agressiva, quer contra pessoas, quer contra objetos. Depois de passado o episódio é comum a pessoa não ter uma lembrança nítida do que aconteceu. Para essas pessoas as bebidas alcoólicas devem ser definitivamente abolidas, tendo em vista os graves riscos à própria pessoa e a terceiros.

Há hipóteses segundo as quais todo ser humano tem algum potencial agressivo, entretanto, a maioria deles tem também, em contrapartida, um mecanismo inibitório dessa agressão. Assim, a pessoa com personalidade explosiva teria inibições muito baixas ou ineficientes para conter o potencial agressivo.

O grau de agressividade manifestada pelas pessoas com transtorno explosivo da personalidade durante os episódios agudos é amplamente desproporcional ao estímulo desencadeante. Tais crises normalmente acarretam atos violentos ou destruição de propriedades. A agressão neste tipo de transtorno de personalidade pode ser física ou verbal, porém, as explosões sempre fogem ao controle. Quando há envolvimento policial durante uma crise de agressividade na embriagues patológica, a pessoa agressiva corre sério risco de sofrer severas conseqüências por não conseguir controlar suas atitudes.

Apesar das crises de furor, as pessoas com transtorno explosivo da personalidade não têm conduta anti-social ou sociopática, pelo contrário, fora das crises são simpáticas, bem falantes, sociáveis, de boa índole e educadas. São constantes nelas também o extremo sarcasmo, ironia e críticas ácidas. De um modo geral, felizmente, a expressiva maioria das pessoas portadoras desse transtorno não chega a agressividade extrema, a ponto de provocar homicídios. Atualmente adota-se a classificação onde o transtorno explosivo da personalidade, chamado explosivo intermitente pelo DSM.IV, está incluído dentro dos transtornos do controle dos impulsos (Quadro 1).

Quadro 1 - Os cinco principais transtornos do controle dos impulsos
Transtorno Explosivo Intermitente	Episódios de fracasso em controlar impulsos agressivos, resultando em agressões ou destruição de propriedades.
Cleptomania	Fracassos recorrentes em resistir a impulsos de furtar objetos desnecessários para uso pessoal ou destituídos de valor monetário.
Piromania	Fracasso em controlar o impulso incendiário, cujo comportamento de faz  por prazer, gratificação ou alívio de ansiedade.
Jogo Patológico	Incapacidade persistente e recorrente em resistir ao impulso para jogos de azar e apostas.
Tricotilomania	Impossibilidade em controlar o impulso de arrancar os pelos do próprio corpo, ocasionando falhas perceptíveis.

Esse transtorno costuma ter sérias conseqüências sociais e familiares, tais como a perda do emprego, suspensão escolar, divórcio, dificuldades com relacionamentos interpessoais, acidentes variados e em especial os de trânsito, hospitalizações e envolvimentos policiais. Nos casos mais característicos pode haver alterações eletroencefalográficas inespecíficas, como por exemplo, lentificação da atividade difusa ou, predominantemente no lobo frontal.

Sempre houve na psiquiatria uma linha de pesquisa tentando relacionar esse tipo de transtorno da personalidade a alguma alteração estrutural ou funcional do Sistema Nervoso Central. De fato parece haver alguma evidência sugerindo que as lesões focais irritativas (foco eletricamente irritativo), particularmente nos lobos temporal e frontal, estariam relacionadas ao potencial explosivo-agressivo. Esses casos respondem muito bem ao tratamento com estabilizadores do humor anticonvulsivantes.

O DSM-IV cita como possibilidade para uma das causas (ou apenas concomitância) ao transtorno explosivo da personalidade, certas condições neurológicas, como por exemplo, traumatismos cranianos e episódios de inconsciência ou convulsões febris na infância. Imagens funcionais obtidas por PET (tomografia por emissão de pósitrons) têm sido usadas para investigar possíveis alterações na função do cérebro das pessoas portadoras de distúrbios caracterizados por excessiva violência e agressividade.

Algumas pesquisas nessa área têm mostrado porcentagem alta de um nível diminuído do funcionamento cerebral no córtex pré-frontal em pessoas violentas em relação às pessoas normais. Isso pode ser um indício de algum déficit neurológico relacionado à violência. O dano funcional no córtex pré-frontal pode resultar em impulsividade, perda do autocontrole, imaturidade, emotividade alterada e incapacidade para modificar o comportamento, o que pode facilitar os atos agressivos.

De qualquer forma, tendo ou não uma correspondência neurológica, a pessoa com transtorno explosivo da personalidade sabe perfeitamente a natureza de seu ato agressivo. Nos casos de embriaguês patológica, embora depois do episódio a pessoa não tenha uma lembrança nítida do que aconteceu, ela sabe perfeitamente dos efeitos desastrosos do álcool em seu psiquismo, sabe também que deve evitá-lo a qualquer custo, sendo de seu arbítrio o ato de usá-lo.

Não são todas as pessoas explosivas portadoras do transtorno explosivo da personalidade. Muitas outras situações e circunstâncias podem resultar em uma baixa tolerância às frustrações, como por exemplo, o ciúme exagerado, estados de estresse (ou “esgotamento”), autoestima baixa e insegurança alta, e assim por diante.

Para o diagnóstico do transtorno explosivo da personalidade é necessário que o tipo de comportamento explosivo, irritável e pouca consideração para com as conseqüências do ato agressivo seja bastante duradouro, que se manifeste em vários contextos vivenciais e, eventualmente, piora muito com o uso de álcool.

Transtorno Histriônico da Personalidade
A pessoa com transtorno histriônico tem como traço básico da personalidade uma desadaptação às possibilidades existenciais normais, reagindo sempre com um exagero, com um faz-de-conta para os outros e para si mesma.

As vivências da personalidade histriônica são sempre teatrais, seja na vida de relação, seja consigo mesma. Seus relacionamentos são mais dramáticos, há mais ciúme, mais inveja, mais mágoa, mais atração, mais sedução... Seus sintomas são mais exuberantes, suas queixas mais contundentes, sua sensibilidade mais exaltada.

A maneira histriônica, teatral e fabricada, de se relacionar com a vida não é conscientemente determinada, embora tenha certa intencionalidade. Quando a pessoa histriônica questiona sobre a origem de seus sintomas perguntando se “você acha que eu quero estar doente?”, é bom lembrar que as atitudes histriônicas são involuntárias e intencionais, ou seja, a pessoa não opta para agir e sentir a vida histrionicamente, isso vem de sua personalidade, não obstante, pode haver um propósito ou objetivo inconsciente para sua teatralidade.

Paralelo à teatralidade, a personalidade histriônica se aproxima da mentira e se afasta da afetuosidade autêntica. Isso, algumas vezes, dificulta relacionamentos afetivos estáveis ou mais profundos. Boa parte dos problemas psicológicos ou orgânicos da pessoa histriônica é conseqüência da inclinação a enganar a si mesma sobre a natureza de seus próprios sentimentos. Trata-se de um auto-engano, sufocando ou ocultando de si mesma seus sentimentos autênticos.

Personalidade histriônica é sinônimo de personalidade histérica, um termo criado possivelmente para ludibriar as pessoas que usam o termo histérico quando querem depreciar alguém. O transtorno histriônico de personalidade é caracterizado por um comportamento colorido, dramático e extrovertido, enfim, sempre exuberante. Está classificado no 2º. grupo dos transtornos de personalidade, onde estão os casos que apresentam comportamento com tendência à dramaticidade, apelação e emoções que se expressam intensamente.

As pessoas histriônicas tendem a exagerar seus pensamentos e sentimentos, apresentam acessos de mau humor, lágrimas e acusações sempre que percebem não ser o centro das atenções, quando não recebem elogios e aprovações. Por outro lado, freqüentemente são pessoas animadas e dramáticas, tendem a chamar as atenções sobre si mesmas e podem de início, devido ao seu entusiasmo, encantar as pessoas com as quais travam conhecimento.

As pessoas com esse tipo de transtorno da personalidade manifestam pronunciados traços de vaidade, egocentrismo, exibicionismo e dramaticidade. Atrai muito a personalidade histriônica os estímulos externos potentes, os escândalos, as sensações, as celebridades, enfim, tudo que impressiona, que seja desmedido, incomum ou extremo. No afã de representar um papel mais glorioso, os histriônicos fazem teatro para si e para todos os outros, sua grande platéia. Pode haver momentos onde já não sabem onde termina a realidade e começa a fantasia, passando a acreditar em seus próprios mitos e em suas próprias encenações.

Para a personalidade histriônica atrair as luzes dos refletores ela necessita representar sempre um papel interessante, mesmo que isso custe o mal estar de outras pessoas e ainda que essas outras pessoas sejam entes queridos. Quando não chama atenção pela doença, o faz através do papel de mártir, de sofredora. A representação teatral como vítimas, menosprezadas, coitadinhas, enfim, esse papel de “a grande sofredora desinteressada” tem o nome de messianismo.

Uma das marcas mais características das pessoas com Transtorno da Personalidade Histriônica é tentar controlar as outras pessoas através da manipulação emocional ou sedução. Por causa disso, e depois de algum tempo, eles tendem afastar os amigos com as exigências de constante atenção.

As mães com esta personalidade podem idealizar manobras que fazem seus filhos se compadecerem de seu estado "lastimável" e provocar arrependimentos vários. São pessoas que estão sempre a se queixar de incompreensão dos outros, mas jamais tentam compreender os outros ou entender que os outros não têm obrigação de compreendê-los.

Devido ao fato das pessoas histriônicas cultuarem a doença e as queixas somáticas elas acabam atribuindo todos seus fracassos ou limitações a eventuais transtornos orgânicos que as perturbam, apesar de sua “sempre presente boa vontade”. A somatização, dissociação e repressão são os mecanismos de defesa mais intensamente utilizados pelos histriônicos.

Sexualmente a personalidade histriônica determina nas pessoas um comportamento sedutor, provocante e com tendência a erotizar mesmo as relações não sexuais do dia-a-dia. As fantasias sexuais com as pessoas pelas quais estão envolvidos são comuns e, embora sejam volúveis, o arremate final do jogo sexual costuma não ser satisfatório. Essa característica de desempenho sexual problemático faz com que as pessoas histriônicas sejam consideradas pseudo-hiper-sexuais.

O DSM-IV  e o CID-10 recomendam como critérios para o diagnóstico do Transtorno Histriônico da Personalidade, um padrão generalizado de excessiva emotividade e busca de atenção, indicado pelas seguintes características: .

Critérios estabelecidos pelo DSM-IV e pelo CID-10 para o diagnóstico de Transtorno Histriônico da Personalidade

a) busca constante ou exigência de afirmação, aprovação ou elogios; b) autodramatização, teatralidade e expressão exagerada das emoções; c) alta sugestionabilidade, facilmente influenciada pelos outros ou por certas circunstâncias; d) sedução inapropriada em aparência ou comportamento; e) preocupação excessiva com a atratividade física; f) expressão de emoções exageradamente; g) expressão de emoções rapidamente mutável; h) egocentrismo nas satisfações; i) intolerância severa às frustrações e à não-satisfação; j) discurso impressionista e superficial.

O Transtorno da Personalidade Histriônica proporciona um alto grau de sugestionabilidade. Suas opiniões e sentimentos são facilmente influenciados pelos outros e por tendências do momento. Muitas vezes a pessoa histriônica considera os relacionamentos mais íntimos do que são de fato, dirigindo-se a qualquer pessoa recém conhecida como "meu querido, meu amigo" ou chamando pessoas que deveriam determinar um relacionamento formal pelo seu prenome sem nenhum cuidado com a titularidade.

As pessoas com Transtorno Histriônico da Personalidade costumam ter intolerância ou frustração mais forte que os demais, costumam não se adaptar em situações que envolvem adiamento da gratificação (não sabem esperar), sendo que suas ações freqüentemente são voltadas à obtenção de satisfação imediata.

Personalidade Hipocondríaca

Um dos subtipos do transtorno histriônico da personalidade é a personalidade hipocondríaca. O traço fundamental desse tipo de personalidade é o medo ou preocupação exagerada de ter alguma doença, geralmente grave. O medo de ficar doente ou a preocupação de ter uma doença (que muitas vezes se confunde com o desejo de ficar doente) faz a vida consciente de um corpo normal transformar-se em uma vida com um corpo falsamente doente.

O fenômeno da hipocondria é, de fato, classificado no DSM.IV e na CID.10 como um transtorno emocional somatoforme, ou seja, aqueles estados onde as emoções saltam do psíquico para o orgânico, e está incluído no mesmo capítulo onde estão outros estados ansiosos.

Por outro lado, qualquer reflexão mais responsável sobre psiquiatria mostra a hipocondria mais como um sintoma do que uma doença, ou seja, como uma maneira mal adaptada da pessoa reagir conseqüente a alguma outra coisa; seja um estado emocional, como por exemplo, a ansiedade ou a depressão, seja como conseqüência a algum traço de personalidade.

Interessa aqui lidar com a hipocondria traço de personalidade, já que o nosso objetivo não é lidar com as patologias ansiosas e depressivas. Se for uma maneira da pessoa reagir trata-se de um atributo da personalidade, entretanto, dependendo das circunstâncias vivenciais há momentos na vida onde essa característica fica muito mais intensa, chegando então a necessitar de tratamento médico.

A hipocondria se manifesta por interpretações irreais ou errôneas do paciente sobre sintomas ou sensações físicas, levando ao medo e preocupações obsessivas por doenças sérias, embora não possam ser encontradas em exames médicos. As preocupações da pessoa resultam em sofrimento significativo e prejudicam sua capacidade para funcionar em papéis pessoais, sociais e ocupacionais.

Os critérios diagnósticos do DSM.IV para a hipocondria exigem que o paciente esteja preocupado com a falsa crença de ter uma doença séria, e que a falsa crença esteja baseada em uma interpretação errônea de sinais ou sensações físicas. Os critérios exigem que a crença da doença exista apesar da ausência de achados patológicos em exames médicos.

A semelhança que permite considerar a pessoa hipocondríaca uma variante da personalidade histriônica não é a teatralidade, a qual pode ser nula ou estar bastante diminuída aqui, mas a evidente direção da atenção para si própria, ao próprio ego (egocentrismo). E é essa a característica que faz a pessoa hipocondríaca “perceber-se” pessimistamente, continuadamente e exageradamente, ao contrário da personalidade narcisista, que também é egocêntrica, porém, não se percebe pessimistamente.

Não é normal que a pessoa necessite ter uma preocupação obsessiva com seu próprio corpo, nem que seja compelido a uma observação contínua e meticulosa do funcionamento de seu organismo. O normal e mais sadio é que não se perceba o próprio corpo na maior parte do tempo. As múltiplas queixas físicas ou somáticas na hipocondria representam uma preocupação exagerada com o próprio corpo, uma reflexão obsessivamente dirigida ao orgânico.

É importante ter em mente que a pessoa hipocondríaca não simula a doença, ela se sente verdadeiramente doente, sofre como se estivesse doente de fato. Enquanto a personalidade histriônica falseia seus próprios sentimentos, na hipocondria o auto-engano é em relação ao próprio corpo. Assim como acontece no transtorno histriônico, na hipocondria a dor é mais dolorida, o cansaço é mais extenuante, os desconfortos são praticamente invalidantes, as palpitações e faltas de ar denunciam sempre um infarto iminente, assim como a tontura com certeza são indícios de um AVC.

Diante de uma doença franca e evidente é o médico quem dá o diagnóstico, muitas vezes surpreendendo o próprio paciente que nem sabia estar doente. Diante da hipocondria é o próprio paciente que se atribui um diagnóstico estabelecido por ele mesmo. Consultado o médico, nada se confirma, exceto a própria hipocondria.

Pensamos em traço hipocondríaco como uma aquisição biológica da personalidade. Kaplan  refere evidências de prevalência aumentada de hipocondria entre gêmeos univitelínicos, fato este que fala a favor do componente genético do traço. A existência desse traço potencialmente hipocondríaco não significa que a pessoa será obrigatoriamente hipocondríaca e o tempo todo. Como outras potencialidades da personalidade, esse traço é também oportunista e se manifesta em situações favorecedoras.

Por isso não é raro encontrar a hipocondria como uma espécie de compensação a sentimentos de culpa por erros passados ou como expressão de uma autoestima baixa. Algumas vezes ela reflete também uma agressividade que não encontra meios de se exteriorizar senão através da sensação de doença. O “escape” dessa dinâmica psíquica para a hipocondria seria o modo de uma forma específica de personalidade reagir, como poderia resultar em reações depressivas, histéricas, obsessivas e assim por diante em outras conformações de personalidade.

Algumas evidências sugerem que a pessoa com transtorno hipocondríaco, assim como a histriônica, teria um traço de personalidade responsável por uma tolerância menor ao desconforto, logo, sentiria com maior intensidade e incômodo as sensações corpóreas triviais, representando-as como indícios de doenças mais graves.

Personalidade Narcisista

Devido às características egocêntricas e de imaturidade este transtorno só poderia ser uma variável do transtorno histriônico, senão um subtipo do mesmo. A denominação narcisista é originária do nome do jovem da mitologia grega, Narciso, o qual se apaixonou por sua própria imagem quando se viu refletido nas águas de um lago. Ficou tão concentrado, obcecado e enamorado da sua imagem refletida na água, que um dia caiu nela e se afogou. Por causa desse episódio mitológico o nome Narciso nomeia o transtorno da personalidade cuja característica mais forte é o egocentrismo.

Como nos demais transtornos de personalidade, todos temos em doses diferentes os mesmos traços observados em exagero nessas pessoas, assim sendo, todos temos uma dose de narcisismo.  Além disso, o narcisismo é uma condição natural do ser humano e uma certa dose dele é fundamental para nosso amor próprio. Gostar de si mesmo, cuidar-se, arrumar-se e ter boa auto-estima é fundamental para nosso bem estar emocional. O aspecto mórbido do narcisismo está exatamente em sua dose, em sua prevalência sobre outros atributos. No transtorno narcisista da personalidade há um excesso de amor próprio.

Todo pessoa com transtorno narcisista da personalidade tem uma atitude de grandiosidade, tanto em suas fantasias quanto em seu comportamento, necessidade de admiração e falta de empatia. Tais condições surgem muito cedo na vida, mais exatamente na primeira infância.

Os critérios de diagnóstico para o transtorno narcisista da personalidade devem começar, obrigatoriamente, por sentimentos de grandiosidade ou de auto-importância. Essas pessoas exageram na descrição de suas realizações e de seus talentos a ponto de mentirem quase compulsivamente. Querem sempre ser reconhecidos como superiores aos demais.

A pessoa com transtorno narcisista da personalidade distorce a representação do mundo que a rodeia sentindo que muitos a amam por sua beleza, por seus encantos, por suas qualidades e por todos seus dons excepcionais.

Tais pessoas têm obsessão por fantasias de sucesso, fama e poder. Muitos querem parecer brilhantes intelectualmente, outros buscam obsessivamente a beleza estética ou um desempenho sexual glorioso. Tudo isso se completa por forte aspiração de autovalorização, por absoluta necessidade de atenção, de elogios e bajulação. Além de egocêntricas essas pessoas são também egoístas, ignorando os sentimentos e necessidades dos outros, portanto, são individualistas.

As pessoas narcisistas estão firmemente convencidas serem únicas e especiais. Por isso, só podem ser compreendidos, relacionarem-se ou associarem-se com pessoas especiais ou com pessoas que tenham um status social muito alto.

Na realidade, pessoas com esse tipo de personalidade podem muito bem estar inseridas dentro dos transtornos histriônicos sem nenhum prejuízo de entendimento, pois, não se vê na prática clínica uma pessoa puramente narcisista.

Transtorno Ansioso da Personalidade
A marca característica deste Transtorno de Personalidade é a persistência e continuidade de tensão e apreensão. Como conseqüência disso o portador deste tipo psicológico experimenta a crença freqüente de ser socialmente inapto, desinteressante e desagradável, portanto, inferior aos demais. Na realidade, a ansiedade aparece com maior exuberância sempre que tais pessoas vislumbrem a possibilidade de serem objeto de apreciação por parte dos demais.

Normalmente, devido aos sentimentos supra-referidos, há isolamento social e, como o próprio nome do transtorno diz uma constante evitação social. O que, de fato, eles evitam é a possibilidade de experimentarem sentimentos desagradáveis de desapreço ao se submeterem ao jugo público. Com freqüência se utilizam de mentiras com a intenção de dissimularem sua real situação existencial, pois, de qualquer forma, acham que se os interlocutores souberem como eles são realmente, perderão todo interesse em suas pessoas.

Assim sendo, a pessoa com este transtorno está sempre dissimulando sua verdadeira performance social, interpessoal ou psicológica, procurando aparentar aquilo que, decididamente, não é. Isso tudo por que, como dissemos, tem uma preocupação excessiva em estar sendo criticada ou rejeitada em quase todas as situações sociais. Há também, aqui, uma severa relutância no envolvimento com outras pessoas, sempre motivada pelo medo da crítica, como dissemos. Poderão envolver-se caso tenham certeza absoluta de sua apreciação.
 

Os critérios do DSM.IV para o diagnóstico de Transtorno Ansioso da Personalidade

a) sentimentos persistentes e invasivos de tensão e apreensão; b) crença constante de ser socialmente inepto, pessoalmente desinteressante ou inferior aos demais; c) preocupação excessiva em ser criticado ou rejeitado em situações sociais; d) relutância em se envolver com pessoas, a não ser quando absolutamente certo de ser apreciado; e) restrições ao estilo de vida devida à necessidade de segurança física; f) evitação de atividades sociais e ocupacionais que envolvam contacto interpessoal significativo por medo de opiniões a seu respeito

Transtorno Obsessivo-Compulsivo da Personalidade (Anancástico)Há, neste transtorno da personalidade, um padrão generalizado de perfeccionismo e inflexibilidade. Trata-se da personalidade obsessivo-compulsiva e as pessoas assim se preocupam com a observância das normas, das regras, com a organização das coisas e com os detalhes do cotidiano.

Normalmente essas pessoas são escravizadas pelo simétrico, pela limpeza e pela ordem das coisas, desde a arrumação de seus pertences pessoais, como guarda-roupas, gavetas, mesas, até a organização extremamente cuidadosa de coisas relacionadas à ocupação e profissão. As pessoas portadoras do transtorno anancástico da personalidade sofrem com tudo que contraria suas próprias regras, determinações e manias, por isso são exigentes e inflexíveis consigo próprias e com os que lhes são mais próximo.

As pessoas obsessivo-compulsivas têm dificuldades para expressar sentimentos de ternura, compaixão e compreensão aos sentimentos e comportamentos dos outros. Essa dificuldade em manifestar e compreender afetos e sentimentos sublimes dá-nos a impressão de falta de generosidade, de compaixão e de tolerância para com os outros.

Há prejuízo (ou negação) do prazer. Quando as pessoas anancásticas se dão ao luxo do lazer e recreação, fazem isso com tanto planejamento e meticulosidade que acabam sacrificando o próprio prazer em benefício das regras e normas. Anancásticas são pessoas excessivamente escrupulosas com a produtividade, ao mesmo tempo em que tendem a excluir o prazer. É comum ouvirmos de pacientes assim que só se sentem felizes se estão produzindo e, de fato, elas acabam descobrindo alguma coisa “produtiva” mesmo quando estão passando férias na praia.

As características das pessoas anancásticas passam pela presença de sentimentos de dúvida e cautela excessivos. Isso acaba fazendo com que tenham a necessidade constante de se certificarem sobre estar fazendo a coisa certa. Perguntas repetitivas neste sentido e conferência continuada de tudo que fazem é a regra. Por conta disso estão sempre contando e recontando, além de evitarem tomar decisões, principalmente por reavaliarem seguidamente a questão das prioridades.

Há exagerada preocupação com detalhes, regras, listas, ordem, organização e esquemas. A preocupação com que as coisas saiam perfeitas e muito bem planejadas acaba por comprometer substancialmente a execução dessas mesmas coisas.  Aqui nota-se também inflexibilidade, rigidez e teimosia. É comum as pessoas obsessivo-compulsivas perderem muito tempo alinhando coisas, papeis, livros, roupas. Caso essas coisas não estejam “no lugar certo” perturbam-se significativamente.

Há uma aderência excessiva das pessoas obsessivo-compulsivas a algumas convenções sociais e, como se não bastasse sua própria valorização sobre essas normas e regras, insistem fortemente para que os outros se submetam também aos seus conceitos de valor.

Por conta disso são pessoas excessivamente controladoras em suas famílias, seja nos comportamentos ou nos gastos. Aliás, comumente elas são grandes poupadoras, fazendo contas sobre a economia pessoal ou familiar constantemente.

Embasadas em regras sociais ou culturais tais pessoas têm grande dificuldade em se descartar de objetos usados, geralmente sem utilidade. Esse fenômeno se chama “colecionismo” e pode comprometer importante espaço na casa das pessoas obsessivo-compulsivas. Armazenar alimentos mais que o necessário, obviamente muito bem organizados e no “lugares certos”, também acontece.

Os critérios para o diagnóstico de Transtorno Obsessivo-Compulsivo da Personalidade

a) sentimentos de dúvida e cautela exagerados; b) preocupação com detalhes, regras listas, ordem, organização e esquemas; c) perfeccionismo que interfere na conclusão de tarefas; d) escrupulosidade excessiva com a produtividade, concomitante à quase exclusão do prazer; e) aderência excessiva à algumas convenções sociais; f) inflexibilidade, rigidez e teimosia; g) insistência para que os outros se submetam aos seus conceitos de valor em relação à maneira de fazer as coisas; h) evitam tomar decisões acreditando haver sempre outras prioridades; i) falta de generosidade e de sentimentos de compaixão e tolerância para com os outros; j) dificuldade em descartar-se de objetos usados.

Transtorno Antisocial da Personalidade
Antes de falar sobre esse tipo de transtorno da personalidade convém esclarecer que os termos Sociopata, Psicopata, Personalidade Psicopática, Personalidade Anti-social ou Dissocial são considerados sinônimos. O DSM.IV  chama esses casos de Personalidades Anti-sociais e a CID.10  de Personalidades Dissociais.
A característica essencial desse transtorno da personalidade é uma inclinação natural e persistente de desrespeito e violação aos direitos dos outros, iniciando-se na infância ou começo da adolescência e continuando indefinidamente na idade adulta. O engodo e a manipulação são aspectos centrais desse transtorno da personalidade e, além da violação dos direitos básicos ou sentimentos dos outros, também há contravenção de normas ou regras sociais importantes.
Na prática essas pessoas podem mentir repetidamente, usar nomes falsos, ludibriar ou fingir. Há também um padrão de impulsividade e explosividade com tendência à irritabilidade e/ou agressividade. Também se observa um fracasso em planejar o futuro, sendo as decisões tomadas ao sabor do momento, de maneira impensada e sem considerar as conseqüências para si mesmo ou para outros.
As características mais marcantes e causadoras de maior impacto social são as seguintes:
a. - Sedução e manipulação. Embora não seja uma regra absoluta os psicopatas serem encantadores, é expressivo o grupo deles que utilizam o encanto pessoal e a capacidade de manipulação de pessoas como meio de sobrevivência social. Através do encanto superficial o psicopata acaba usando as pessoas certas e na medida de suas utilidades, descartando-as depois.
b. - Mentiras sistemáticas e comportamento fantasioso. A personalidade anti-social utiliza a mentira como ferramenta de trabalho. Normalmente a pessoa com esse transtorno está tão habilitada e habituada a mentir que é difícil perceber quando mente. Ela é capaz de mentir olhando nos olhos e com atitude completamente neutra e relaxada. Essa frieza ao mentir é a responsável pela sistemática capacidade para ludibriar as máquinas detectoras de mentira.
c. - Ausência de Sentimentos Afetuosos. Desde criança se observa na pessoa psicopata um acentuado desapego aos sentimentos e um caráter marcado pelo fingimento. A pessoa sociopata não manifesta nenhuma sensibilidade por nada, normalmente mantendo-se indiferente. Elas têm grande dificuldade para entender os sentimentos dos outros, mas, por outro lado, podem fingir magistralmente esses sentimentos quando socialmente desejável.
d. – Amoralidade. Os psicopatas têm grande insensibilidade moral, faltando-lhes totalmente juízo e consciência morais, bem como noção de ética.
e. – Impulsividade e Incorrigibilidade. A ausência de sentimentos éticos e altruístas, unidos à falta de sentimentos morais, impulsiona o psicopata a cometer brutalidades, crueldades e crimes. A pessoa psicopata nunca aceita os benefícios da reeducação, da advertência e da correção, mas podem disfarçar durante algum tempo seu caráter torpe e anti-social.
f. - Falta de Adaptação Social. Desde criança a pessoa anti-social manifesta certa crueldade e tendência a atividades delituosas, como por exemplo, o maltrato aos animais, às pessoas mais novas, mentiras continuadas, fugas, etc. A adaptação interpessoal também fica comprometida, tendo em vista a tendência acentuada do psicopata ao egocentrismo e egoísmo.

Ballone GJ, Meneguette JP - Transtornos da Personalidade, PsiqWeb, internet, disponível em www.psiqweb.med.br, revisto em 2009.

Para entender a depressão

Tempos atrás conversei longamente com o psiquiatra Jair Mari, amigo e titular da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina, que se dedica ao tema como clínico e acadêmico.
Eis abaixo o resultado dessa conversa, aqui reproduzida numa tentativa de ampliar ainda mais o entendimento desse transtorno que dificulta, direta ou indiretamente, a vida de tantas pessoas.


Eu gostaria que você falasse um pouco sobre os tipos de depressão e suas classificações.

A expressão "depressão maior" veio da classificação da APA - Associação Psiquiátrica Americana. Então é lógico que esse nome cause uma certa confusão: o que é a depressão maior e o que é a depressão menor? O mais correto é falar em depressão, em estados depressivos. Então esqueça essa história de maior ou menor, que isso é uma classificação da APA, "major depressive", que é para caracterizar um estado clínico da depressão, quer dizer, o cara não tem só uma tristeza, ele tem um problema, um problema importante. Quando esse problema se torna importante? Quando há uma mudança qualitativa. Então, não é uma tristeza porque meu time perdeu, por exemplo. Quando tem uma mudança que muito provavelmente é uma mudança biológica também, o indivíduo sente que algo mudou na vida dele. Ele começa a perceber que há três, quatro semanas tem crises de choro, muita angústia, perdeu o apetite, ou aumentou o apetite, que ele perdeu o sono ou aumentou o sono, e a mente dele é invadida por idéias ou de inferioridade, ou de culpa, chegando até o suicídio, até a idéia de suicídio. A depressão, independente do que a dispara, tem características biológicas importantes. O indivíduo passa a sentir que ele não é mais o mesmo.

Como a gente pode entender se a depressão é leve, moderada ou grave?

Eu vou te dar um exemplo de uma depressão muito grave para você entender a graduação. A maioria dos casos de depressão a gente chama de leve, que é sobre o que nós falamos há pouco, os sintomas que citei. Quando a coisa começa a complicar? Há alguns casos em que o indivíduo tem idéias delirantes, que são juízos falsos. Existe uma síndrome, que a gente chama síndrome de Cotard, durante a qual o indivíduo passa a se sentir tão mal que ele acredita que não tem o esôfago. Claro que é um falso juízo: se ele não tem o esôfago, ele não pode se alimentar, entendeu? E isso é gravíssimo, porque nesses casos a depressão não se trata somente com remédio, esses são casos em que, por exemplo, poderiam se beneficiar de um tratamento de eletrochoque. Outro exemplo: o indivíduo começa a achar que está com Aids, que foi contaminado. Então ele tem delírios que invadem a mente, a vida dele, ele passa a evitar usar coisas em comum, que os outros podem estar usando, ele começa a ter uma preocupação com contaminação, então passa a ter idéias paranóides e hipocondríacas.

Você exemplificou bem o que é o episódio grave, não é? Agora, o que você diria que é o moderado?

O moderado é aquele em que, além dos sintomas do caso leve, você tem uma idéia de suicídio, em que a circunstância do indivíduo é muito negativa.

Em geral, o ponto de conflito, os principais conflitos, as principais dificuldades vão ocorrer na vida afetiva, na vida familiar, os filhos, por exemplo, o filho com dependência de droga ou que pode estar com problema grave com a justiça, o trabalho, as frustrações ocupacionais. Então, o clínico é treinado para contextualizar a depressão, para verificar em que momento ela surgiu na vida daquele indivíduo. Conversando com a pessoa, aconselhando, fazendo ela compreender porque que acabou ficando com depressão. As perdas são muito importantes, não é ?

Sim, mas até aí você está falando só de fatores psicológicos. E os fatores clínicos, onde é que entram?

A outra característica importante da depressão em estado grave tem a ver com agitação psicomotora, quer dizer, a depressão pode levar o indivíduo a uma inibição global. Ele tem uma fadiga tão grande que não consegue fazer as coisas. Por isso que a depressão está associada também à obesidade. Vários casos de obesidade têm subjacente um estado depressivo, porque ela vai pegar essa parte mais de inibição do indivíduo, que fica todo lentificado. Por quê? Porque ele sente uma fadiga decorrente da depressão e todo seu metabolismo é alterado. Além disso, você também vai ter alguns casos de agitação psicomotora: o indivíduo não pára na cadeira no consultório. Esse é um caso grave de depressão. Os casos de depressão associada à agitação psicomotora teriam uma característica biológica mais forte, um componente hereditário mais forte. Muito provavelmente o que acontece é que a depressão é uma doença multicausal, de vários fatores interagindo para que ela exista.


Esse terreno seria o dos neurotransmissores?

Justo. Quer dizer, independente do que dispara a depressão, você terá uma disfunção neuroquímica, muito provavelmente uma disfunção do sistema serotonérgico.

Acho que é importante deixar claro então que há muitos fatores envolvidos....

Agora, porque que os neurotransmissores são diferentes em cada pessoa? Porque a maquininha que regula os neurotransmissores, as enzimas e o funcionamento cerebral, ela vem codificada no sistema genético. Se você tem um evento muito forte, uma reação emocional muito forte, você desregula esse sistema. O indivíduo é a biologia dele, é o que ele traz nessa maquininha codificada, o jeito que ele foi organizado. Aí ele vai ter o crescimento psicológico dele, toda a vida psicológica, a formação e a história individual. E também os eventos estressantes. Então, a vida pessoal vai ter influência, vai ter influência o contexto social e cultural que esse indivíduo vai se desenvolver em relação ao posicionamento afetivo e profissional dele.

Mas tudo isso ocorre dentro de um desequilíbrio químico...

Um computador funcionando com vários sistemas sinérgicos. Tem que haver um sinergismo para o cérebro funcionar bem. Então, essas situações podem disparar um desequilíbrio desse sistema. Quando ele se desequilibra, dificilmente vai se reordenar automaticamente.

Daí a necessidade de intervir quimicamente?

Justo. Ainda que em algumas situações pode-se pressupor que uma intervenção psicológica isolada tenha condição de reparar o sistema também.

Você está na contramão de correntes psiquiátricas que acham que a psicoterapia é apenas um coadjuvante muito relativo...

O que nós temos que ver não é a crença de cada um, é o que se tem de pesquisa. Há dois tipos de terapia que estão sendo aponttadas como eficazes. É a psicoterapia interpessoal, IPT, e a que se chama de terapia cognitiva, reestruturação cognitiva.

Você acha que é importante a combinação das duas coisas, terapia e tratamento químico?

A combinação das duas coisas. Ou você fazer primeiro o mais simples, que é dar um suporte emocional para o indivíduo, um suporte afetivo, e contextualizar o início da depressão, compreender o que disparou, buscar uma resolução e, se esse indivíduo fica bem, ele não vai precisar de nada mais. E há indivíduos em que a medicação somente não vai ser suficiente, então esses indivíduos vão se beneficiar de uma psicoterapia.


Eu queria voltar a ponto da depressão grave e falar também de distimia e do transtorno bipolar.

Depressão grave mesmo é quando você tiver impulsos de suicídio muito fortes e os distúrbios de senso percepção, principalmente os delírios, os julgamentos falsos.

A distimia é o que se chamava antigamente do neurótico depressivo, um indivíduo que tem um humor abaixo do normal. Ele é melancólico e triste, ele tem idéias de inferioridade, culpa, hipocondria mais acentuada, fadiga, só que ele não preenche os critérios de diagnóstico da depressão. É como se ele tivesse uma personalidade depressiva, com um decréscimo de humor persistente ao longo de toda a vida.

Isso não chega a abater a qualidade de vida dele?

Abate muito! Esses indivíduos têm a qualidade de vida extremamente prejudicada, são pessoas que podem ser muito inteligentes, mas não conseguem se realizar profissionalmente. Agora, eles é que têm o maior benefício dos antidepressivos. Esse indivíduo que era todo tímido, recatado e com baixo funcionamento, tem uma melhora muito importante com o medicamento.


Eu percebo que principalmente o homem tem uma dificuldade muito grande de aceitar que tem depressão. É supercomum nos ambulatórios, mesmo atendendo gente simples, o indivíduo ter passado vários anos sem saber o que tinha e aí, quando toma remédio e melhora, quando tem acesso ao tratamento recebe um benefício fantástico


Eu gostaria que você falasse um pouco da relação do deprimido com seus familiares.

O indivíduo quando está deprimido não consegue desfrutar de nada. Mesmo as coisas de que mais gostava, como futebol ou a bisteca do restaurante x ou filé do Moraes [tradicional restaurante de São Paulo]. Mesmo aquelas coisas com que tem uma ligação mais forte ele deixa de desfrutar. Para a família, não dá para entender, porque o cara não tem marcas de doença, muitas vezes ele não está chorando, ou se está chorando, não deveria estar chorando. As pessoas não compreendem que o indivíduo parou de gostar das coisas. Então ocorre aquela história de "você vai, você tem que ir, nós vamos te levar". Ao perceber que ele não está em condições de desfrutar daquele momento, a família acaba pressionando demais o indivíduo sem compreender que ele não está bem. Aí tem de haver um papel educacional e psicopedagógico importante com os familiares.



Fonte: Folha Online

Psicologia da Felicidade: "A felicidade está nas coisas simples da vida"

A felicidade, sempre desejada e cantada em verso e prosa, é mais do que um objetivo na vida da psicóloga Angelita Corrêa Scardua. É o tema sobre o qual ela faz pesquisas, seguindo a linha da psicologia positiva - não por acaso chamada também de "Ciência da Felicidade". Nesses estudos, Angelita chegou a várias conclusões. Uma delas é de que o brasileiro não é tão feliz quanto se imagina. Outra é que a felicidade depende mais das relações que estabelecemos e menos do quanto temos na conta bancária para gastar.

O que é psicologia positiva?
É uma abordagem psicológica surgida nos Estados Unidos nos anos 80 sob a tutela do psicólogo Martin Seligman. Essa linha dedica-se a estudar os pensamentos, as emoções e as experiências positivas; e o que se pode fazer para ter experiências e emoções mais saudáveis e satisfatórias e, assim, viver uma vida mais feliz. Por isso também é chamada de psicologia da felicidade.

Na prática o que quer dizer?
Para a psicologia positiva, mesmo que você tenha aprendido a ter uma visão negativa da vida não está condenado a ser um adulto infeliz. Não importa quantos anos você tenha, é possível mudar a forma de perceber o mundo e a si mesmo. Para tanto, é necessário tomar consciência de como você está vivendo suas emoções, perceber o que te afeta emocionalmente, sejam fa
tores externos e/ou internos, e aprender a gerenciá-los. Obviamente, esse movimento de autoconhecimento passa por aprender a se observar e ao mundo à sua volta. E, é claro, aprender a reconhecer sua motivações exigirá mudanças na forma de você viver, sentir, pensar e agir.

Mas o brasileiro não se enxerga com positividade?
Quando é perguntado sobre o que é bom no país, ele se refere à natureza: praias, clima, mulheres... ou seja, a idéia é que o que temos de positivo não foi construído mas dado. Quando a pergunta é o que pode mudar o país, aparece uma contradição: a crença na educação. Quer dizer, o que temos de positivo não é construído, não é um mérito nosso, não é nosso trabalho. Já o necessário para mudar requer esforço pessoal, mas não é àquilo que nós valorizamos. Não nos reconhecemos como inteligentes, dedicados, não apontamos nossas obras, realizações, etc., como aspectos positivos da nação...a visão de que somos capazes de transformar a realidade por meio da nossa própria ação seria um fator essencial para a valorização da educação e do conhecimento. Como essa congruência não existe as pessoas tendem a buscar as alternativas mais cômodas, àquelas que se inserem na perspectiva de que o que é bom é dado, vem de fora! E, claro, essa visão de mundo compromete a felicidade.

Então o brasileiro não é feliz?
Aqui, e nas culturas latinas, é comum confundir alegria com felicidade. São coisas diferentes. A alegria é o estado emocional- afetivo de uma satisfação momentânea, como a festa de casamento ou comprar o carro dos sonhos.

E felicidade?
É um estado no qual você se sente de bem consigo mesmo e realizado com o que tem. É comum pensar que uma pessoa feliz não tem sofrimento mas não é verdade. A diferença está em funcionar positivamente e entender que problemas são temporários e superáveis.

Qual a relação de felicidade com qualidade de vida?
Por vivermos numa sociedade consumista há a fantasia de que o consumo traz felicidade. E aí quando se fala em qualidade de vida- e na pessoa ter lazer, ter uma alimentação saudável, se exercitar, fazer todos os check-ups é comum associar qualidade a um certo padrão socioeconômico, e riqueza à felicidade. Mas todas as pesquisas mostram que não existe relação direta entre riqueza e felicidade.

Mas a qualidade de vida pode variar com a riqueza?
Sim, ela é variável. Para uma pessoa pode significar pagar o melhor restaurante da cidade. Para outra, subir a laje e improvisar uma churrasqueira. A qualidade de vida varia em função das suas expectativas de vida. A questão é: se eu me imponho tarefas que me sobrecarregam, vou romper com a qualidade de vida. E sem qualidade a felicidade fica difícil.

Por que é tão difícil sair do discurso e incorporar qualidade no dia a dia?
Por causa do imediatismo, tendemos a associar satisfação com consumo. Então se não estou bem é porque falta algo que pode ser consumido e que me traz uma satisfação, que é temporária mas é imediata. Adotar um padrão assim demonstra profunda imaturidade psicológica e incapacidade para postergar a gratificação. Ou seja, de entender que o prazer vem depois de certo esforço. E a qualidade de vida depende disso.

A falta de tempo é uma justificativa para essa imaturidade?
Sim, dar desculpas por sua falta de tempo passa a idéia de uma pessoa com a agenda cheia de muitos compromissos, e alguém com esse perfil na nossa sociedade é valorizado. Pega bem dizer "eu não tenho tempo", é uma desculpa padrão, mas na verdade tempo é uma questão de prioridade.

E é realmente possível se dedicar com qualidade a todas as áreas da vida?
Sim, acontece que por conta dessa percepção imediatista muitos não estão dispostos a fazer um compromisso consigo mesmo pela felicidade. Por exemplo, quem está infeliz no casamento, se parar e avaliar o que está errado percebe que precisa mudar alguns aspectos, e que dá trabalho, leva tempo. Mas a maioria não tem maturidade para se comprometer, o que demanda investimento de longo prazo. Então, busca-se uma saída imediata, que pode ser uma amante, uma cirurgia plástica, o trabalho...

Mas investir no casamento aumenta a chance de ser feliz?
Muito. Todas as pesquisas de felicidade comprovam isso. Numa relação estável em que haja cumplicidade, companheirismo, afinidade e intimidade, a pessoa se sente livre para se expressar integralmente, tem-se a sensação de que se é amado(a) independentemente de quem somos. Isso é fundamental para a felicidade.

Você atende principalmente a pessoas na meia idade. Nessa faixa etária, a busca pela felicidade é mais urgente?
É, Jung traz a idéia de que a partir dos 35 anos vivenciamos um processo psicológico que seria o ápice do desenvolvimento humano. É a Metanóia ou "crise da meia idade", quando a pessoa faz uma avaliação de tudo que viveu e passa a se perguntar se valeu a pena. Isso pode gerar um conflito intenso e, junto das marcas do tempo no corpo, mostra que a vida tem um prazo. É um momento crucial, hora de nos realizarmos como seres humanos.

Como uma segunda chance?
Sim, o momento de resgatar quem é você, o que quer, o que busca. E não o que os seus pais ou a igreja ou a sociedade determinaram. A re(avaliação) das prioridades de vida levam a tomada de decisões que, quase sempre, implicam rupturas e perdas e, por isso, gera uma crise. Por isso nem todos escolhem o caminho da felicidade, porque o caminho da felicidade é o de ser você mesmo, de aprender a se expressar integralmente de todas as formas mas de uma maneira responsável, consciente, equilibrada...bom, é claro, isso tem um preço!

Hoje, ao mesmo tempo em que se buscam avanços para o futuro, fala-se em resgatar valores simples. Como explicar essa contradição?
Mesmo com a desigualdade gerada pelo capitalismo - embora, é válido lembrar, a desigualdade não é uma particularidade da economia capitalista mas uma condição presente nas mais variadas formas de organização humana - nunca tantos tiveram acesso a tantas coisas como hoje, saúde, moradia, férias, bens de consumo... Ao mesmo tempo, nunca os índices de felicidade foram tão mornos. Para se ter uma idéia, pesquisas dos Estados Unidos e da Grã- Bretanha mostraram que, nesses países, hoje se consome cinco vezes mais do que consumia-se há cinco décadas atrás mas o índice de felicidade está estagnado desde a década de 50.

Por quê?
Com tantas promessas da tecnologia e da ciência, por um momento acreditamos que conseguir controlar o corpo, as doenças, o envelhecimento, morar em casas super confortáveis e dirigir carros velozes nos tornaria felizes. Mas pensar assim é focar na nossa porção animal preocupada com a sobrevivência da espécie.

E a outra porção?
O ser humano tem um lado que anseia pela divindade - entenda-se divindade aqui como a expressão daquilo que não é perecível, ordinário, comum - e por transcender a condição animal de trabalhar-reproduzir-sobreviver. O humano anseia pelo enlevo, pela satisfação, pela leveza, o que não pode ser plenamente contemplado pela ciência. Porque, em grande parte, o que satisfaz nossos anseios de ascensão são coisas muito simples como a visão do belo numa flor, num pôr-do-sol, aquele sentimento de que a vida pode ser mágica em alguns momentos...é o arrebatamento estético, por exemplo, que nos dá a sensação de que a vida pode ser maior e melhor, é a beleza da vida, a essência. A sensação de que a vida é mais do que apenas sobreviver, isso, na média, é dado pelas coisas simples da vida.

Posso dizer que elas promovem a felicidade?
Sim, coisas simples como ter uma vida afetiva estável, amigos de verdade, tomar um banho de chuva com vontade. Ter prazer pela vida. Ter uma atividade que traz satisfação e a sensação de que você faz algo por um mundo melhor. É acreditar em algo maior, num significado para a vida cotidiana, por isso a espiritualidade é tão importante para a felicidade. São coisas simples que nos dão a sensação de que a vida pode ser leve, suportável, mesmo nos momentos mais difíceis.

Mas mesmo as coisas simples podem ser confundidas pelo consumismo?
Podem. Quando nos distanciamos do sentido/significado original da experiência afetiva podemos confundir o elemento essencial que gerou a emoção com uma outra coisa qualquer. Nesse sentido, os objetos, as coisas materiais se prestam muito bem à confusão. Porque isso acontece? Porque o que é material é palpável e nós, seres humanos, somos muito sensoriais. É mais fácil ter contato com aquilo que pode ser tocado, cheirado, degustado, etc...Vou dar um exemplo bem simples: se você costumava ir à casa da sua avó quando criança, e se ela morava na roça, e se era uma avó típica, muito provavelmente você tomou leite queimado numa canequinha de esmalte, certo? Num dia chuvoso, tenho certeza de que a sua avó preparava o tal leite quente e doce e te servia na canequinha acompanhado de um beijo, abraço, afago, palavra afetuosa...carinho! Você, criança, se sentia aconchegada, acolhida, protegida, saciada, feliz! Muitas pessoas tentam recuperar uma experiência desse tipo quando adultas. Como fazem isso? Comprando canequinhas de esmalte numa loja descolada, alternativa e cara! Porque, de novo, devido a valores consumistas a gente tende a acreditar que pode comprar a felicidade, adotando determinados comportamentos como uma fórmula. Contudo, a felicidade não está na canequinha de esmalte mas na sensação de estar protegido, guardado, acolhido, amado!... O fato é que visitar a avó, a mãe, ou ser essa pessoa acolhedora para uma criança, oferecendo aconchego, doçura e afeto, promove muito mais felicidade do que o mais caro jogo de canecas de esmalte do mercado! Porque, no fim das contas, a principal fonte de felicidade, e de infelicidade, está nas relações que estabelecemos com as outras pessoas e com o mundo.

"Não existe felicidade se você não for capaz de reconhecer quem você é e o que é importante para si mesmo."

Por Náira Malze - Entrevista de Domingo: Jornal A Gazeta/ES - 27/12/2007)

301.0 - TRANSTORNO DE PESONALIDADE PARANÓIDE - DSM.IV

A característica essencial do Transtorno da Personalidade Paranóide é um padrão invasivo de desconfiança e suspeita quanto aos outros, de modo que seus motivos são interpretados como malévolos. Este padrão tem início no começo da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos.

Os indivíduos com o transtorno supõem que as outras pessoas os exploram, prejudicam ou enganam, ainda que não exista qualquer evidência apoiando esta idéia (Critério A1). Eles suspeitam, com base em poucas ou nenhuma evidência, que os outros estão conspirando contra eles e que poderão atacá-los subitamente, a qualquer momento e sem qualquer razão.
Estes indivíduos costumam acreditar que foram profunda e irreversivelmente prejudicados por outra(s) pessoa(s), mesmo que para tal não existam evidências objetivas. Eles preocupam-se com dúvidas infundadas quanto à lealdade e confiabilidade de seus amigos ou colegas, cujas ações são minuciosamente examinadas em busca de evidências de intenções hostis (Critério A2).

Qualquer desvio percebido na confiabilidade ou lealdade serve para apoiar suas suposições básicas. Eles sentem-se tão perplexos quando um amigo ou colega lhes demonstra lealdade que não conseguem confiar ou acreditar. Quando enfrentam dificuldades, esperam ser atacados ou ignorados por amigos e colegas.

Os indivíduos com este transtorno relutam em ter confiança ou intimidade com outras pessoas, pelo medo de que as informações que compartilham sejam usadas contra eles (Critério A3). Eles podem recusar-se a responder a perguntas pessoais, afirmando que as informações "não são da conta de ninguém".

Eles lêem significados ocultos, humilhantes e ameaçadores em comentários ou observações benignas (Critério A4). Por exemplo, um indivíduo com este transtorno pode interpretar um engano genuíno cometido por um balconista como uma tentativa deliberada de enganá-lo no troco, ou pode interpretar uma observação bem-humorada e casual feita por um colega de trabalho como um sério ataque a seu caráter.

Elogios freqüentemente são mal interpretados (por ex., um cumprimento por uma nova aquisição é interpretado como uma crítica a seu egoísmo; um elogio por uma conquista é interpretado como uma tentativa de forçá-lo a um desempenho maior e melhor). Eles podem interpretar uma oferta de auxílio como uma crítica por não estarem fazendo o suficiente por conta própria.

Os indivíduos com este transtorno guardam rancores persistentes e relutam em perdoar os insultos, ofensas ou deslizes dos quais pensam ter sido vítimas (Critério A5).

Pequenos deslizes causam grande hostilidade, e os sentimentos hostis persistem por muito tempo. Uma vez que estão constantemente vigilantes quanto às intenções nocivas dos outros, eles acham, muito freqüentemente, que seu caráter ou reputação foram atacados ou que de alguma forma foram menosprezados.

Seu contra-ataque é rápido e reagem com raiva aos insultos percebidos (Critério A6). Os indivíduos com este transtorno podem ser patologicamente ciumentos, freqüentemente suspeitando da fidelidade de seu cônjuge ou parceiro sexual, sem qualquer justificativa adequada (Critério A7).

Eles podem coletar "evidências" triviais e circunstanciais para apoiarem suas crenças ciumentas. Desejam manter um completo controle de relacionamentos íntimos para evitar traições, podendo constantemente questionar o paradeiro, as ações, intenções e fidelidade do cônjuge ou parceiro.

O Transtorno da Personalidade Paranóide não deve ser diagnosticado se o padrão de comportamento ocorre exclusivamente durante o curso de Esquizofrenia, Transtorno do Humor Com Aspectos Psicóticos, ou outro Transtorno Psicótico, ou se é decorrente de efeitos fisiológicos diretos de uma condição neurológica (por ex., epilepsia do lobo temporal) ou de outra condição médica geral (Critério B).

Características e Transtornos AssociadosOs indivíduos com Transtorno da Personalidade Paranóide são, em geral, pessoas de difícil convivência, e com freqüência enfrentam problemas com relacionamentos íntimos. Suas desconfianças e excessiva hostilidade podem ser expressadas em discussões agressivas, queixas recorrentes ou afastamento silencioso e visivelmente hostil.

Como são hipervigilantes para possíveis ameaças, eles podem comportar-se de maneira reservada, velada ou desviante e parecer "frios" e sem sentimentos de ternura. Embora possam parecer objetivas, racionais e não-emocionais, estas pessoas exibem, mais freqüentemente, uma labilidade afetiva, com predomínio de expressões hostis, obstinadas e sarcásticas.

Sua natureza combativa e desconfiada pode provocar uma resposta hostil dos outros, o que então serve para confirmar suas expectativas originais. Uma vez que os indivíduos com Transtorno da Personalidade Paranóide não confiam nos outros, eles têm uma necessidade excessiva de auto-suficiência e um forte sentido de autonomia.

Eles também precisam ter um alto grau de controle sobre as pessoas à sua volta. Esses indivíduos freqüentemente são rígidos, críticos em relação aos outros e incapazes de colaborar, embora tenham grande dificuldade em aceitar críticas a eles mesmos.

Eles podem culpar os outros por suas dificuldades. Em vista de sua rapidez para contra-atacar em resposta às ameaças que percebem à sua volta, podem ser litigantes e freqüentemente se envolver em disputas legais. Os indivíduos com este transtorno tentam confirmar suas noções negativas pré-concebidas envolvendo pessoas ou situações que encontram, atribuindo motivações malévolas aos outros, que na verdade não passam de projeções de seus próprios temores.

Eles podem apresentar fantasias grandiosas e irrealistas fracamente encobertas, em geral estão atentos a temas de poder e hierarquia e tendem a desenvolver estereótipos negativos de outros, particularmente de grupos populacionais distintos.

Atraídos por formulações simplistas do mundo, eles freqüentemente evitam situações ambíguas. Estes indivíduos podem ser percebidos como "fanáticos" e formar "cultos" ou grupos estreitamente fechados com outros que compartilham seu sistema de crenças paranóides.

Particularmente em resposta ao estresse, os indivíduos com este transtorno podem vivenciar episódios psicóticos muito breves (durando de minutos a horas). Em alguns casos, o Transtorno da Personalidade Paranóide pode aparecer como antecedente pré-mórbido do Transtorno Delirante ou da Esquizofrenia.

Os indivíduos com este transtorno podem desenvolver um Transtorno Depressivo Maior e estar em risco aumentado para Agorafobia e Transtorno Obsessivo-Compulsivo. Freqüentemente ocorrem Abuso ou Dependência de Álcool ou de outra substância. Os Transtornos da Personalidade concomitantes mais freqüentes parecem ser os Transtornos da Personalidade Esquizotípica, Esquizóide, Narcisista, Esquiva e Borderline.

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao GêneroAlguns comportamentos influenciados pelo contexto sócio-cultural ou circunstâncias de vida específicas podem ser erroneamente rotulados como paranóides e até mesmo ser reforçados pelo processo de avaliação clínica.

Os membros de grupos minoritários, imigrantes, refugiados políticos e econômicos ou indivíduos de diferentes bagagens étnicas podem apresentar comportamentos reservados ou defensivos, devido à falta de familiaridade (por ex., barreiras lingüísticas ou falta de conhecimento de regras e regulamentos) ou em resposta a uma negligência ou indiferença percebida da parte da sociedade majoritária.

Esses comportamentos, por sua vez, podem gerar raiva e frustração nas pessoas que lidam com esses indivíduos, desta forma estabelecendo-se um círculo vicioso de desconfiança mútua, que não deve ser confundido com Transtorno da Personalidade Paranóide. Alguns grupos étnicos também exibem comportamentos relacionados à cultura, que podem ser erroneamente interpretados como paranóides.

O Transtorno da Personalidade Paranóide pode manifestar-se pela primeira vez na infância e adolescência, por uma tendência a ficar solitário, fracos relacionamentos com seus pares, ansiedade social, baixo rendimento escolar, suscetibilidade excessiva, pensamentos e linguagem peculiares e fantasias idiossincráticas. Essas crianças podem parecer "esquisitas" ou "excêntricas" e provocar zombaria. Em amostras clínicas, este transtorno parece ser diagnosticado com maior freqüência em homens.

Prevalência
A prevalência relatada do Transtorno da Personalidade Paranóide é de 0,5-2,5% na população geral, 10-30% em contextos de internação psiquiátrica e 2-10% em ambulatórios de saúde mental.

Padrão Familial
Existem algumas evidências de maior prevalência do Transtorno da Personalidade Paranóide em parentes de probandos com Esquizofrenia crônica e de um relacionamento familial mais específico com o Transtorno Delirante, Tipo Persecutório.

Diagnóstico DiferencialO Transtorno da Personalidade Paranóide pode ser diferenciado de Transtorno Delirante, Tipo Persecutório, Esquizofrenia, Tipo Paranóide e Transtorno do Humor Com Aspectos Psicóticos porque esses transtornos são caracterizados por um período de sintomas psicóticos persistentes (por ex., delírios e alucinações).

Para que haja um diagnóstico adicional de Transtorno da Personalidade Paranóide, o Transtorno da Personalidade deve ter estado presente antes do início dos sintomas psicóticos e persistir quando os sintomas psicóticos estiverem em remissão. Quando um indivíduo tem um Transtorno Psicótico crônico do Eixo I (por ex., Esquizofrenia) precedido por um Transtorno da Personalidade Paranóide, este deve ser registrado no Eixo II seguido da expressão "Pré-Mórbido", entre parênteses.

O Transtorno da Personalidade Paranóide deve ser diferenciado de uma Alteração da Personalidade Devido a uma Condição Médica Geral, na qual os traços emergem devido aos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral sobre o sistema nervoso central.

Ele também deve ser distinguido de sintomas que podem desenvolver-se em associação com o uso crônico de substâncias (por ex., Transtorno Relacionado à Cocaína, Sem Outra Especificação). Finalmente, ele deve ser distinguido também de traços paranóides associados com o desenvolvimento de deficiências físicas (por ex., um prejuízo auditivo).

Outros Transtornos da Personalidade podem ser confundidos com o Transtorno da Personalidade Paranóide, por terem certas características em comum. Portanto, é importante distinguir esses transtornos com base nas diferenças em seus aspectos característicos.

Entretanto, se um indivíduo tem características de personalidade que satisfazem os critérios para um ou mais Transtornos da Personalidade além do Transtorno da Personalidade Paranóide, todos podem ser diagnosticados.

O Transtorno da Personalidade Paranóide e o Transtorno da Personalidade Esquizotípica compartilham os traços de desconfiança, distanciamento interpessoal e ideação paranóide, mas o Transtorno da Personalidade Esquizotípica também inclui sintomas tais como pensamento mágico, experiências perceptivas incomuns e pensamento e discurso esquisitos.

Os indivíduos com comportamentos que satisfazem os critérios para Transtorno da Personalidade Esquizóide freqüentemente são percebidos como estranhos, excêntricos, frios e distantes, mas geralmente não possuem ideação paranóide proeminente.

A tendência dos indivíduos com Transtorno da Personalidade Paranóide a reagir com raiva a estímulos menores também é vista nos Transtornos da Personalidade Borderline e Histriônica. Entretanto, esses transtornos não estão associados, necessariamente, com desconfianças invasivas.

Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Esquiva também podem relutar em confiar em outras pessoas, porém mais por causa do medo de sentirem embaraço ou serem considerados inadequados do que por medo das intenções maldosas dos outros. Embora um comportamento anti-social possa estar presente em alguns indivíduos com Transtorno da Personalidade Paranóide, ele geralmente não é motivado por um desejo de obter vantagens pessoais ou explorar os outros, como no Transtorno da Personalidade Anti-Social, porém se deve, mais freqüentemente, a um desejo de vingança.

Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Narcisista podem às vezes apresentar desconfianças, retraimento ou afastamento social, mas estes derivam principalmente do medo de que sejam reveladas suas falhas ou imperfeições.

Os traços paranóides podem ser adaptativos, particularmente em ambientes ameaçadores. O Transtorno da Personalidade Paranóide deve ser diagnosticado apenas quando esses traços são inflexíveis, mal-adaptativos e persistentes e causam prejuízo significativo ou sofrimento subjetivo.

Critérios Diagnósticos para F60.0 - 301.0 Transtorno da Personalidade Paranóide A. Um padrão de desconfiança e suspeitas invasivas em relação aos outros, de modo que seus motivos são interpretados como malévolos, que começa no início da idade adulta e se apresenta em uma variedade de contextos, como indicado por pelo menos quatro dos seguintes critérios:
(1) suspeita, sem fundamento suficiente, de estar sendo explorado, maltratado ou enganado pelos outros
(2) preocupa-se com dúvidas infundadas acerca da lealdade ou confiabilidade de amigos ou colegas
(3) reluta em confiar nos outros por um medo infundado de que essas informações possam ser maldosamente usadas contra si
(4) interpreta significados ocultos, de caráter humilhante ou ameaçador, em observações ou acontecimentos benignos
(5) guarda rancores persistentes, ou seja, é implacável com insultos, injúrias ou deslizes
(6) percebe ataques a seu caráter ou reputação que não são visíveis pelos outros e reage rapidamente com raiva ou contra-ataque
(7) tem suspeitas recorrentes, sem justificativa, quanto à fidelidade do cônjuge ou parceiro sexual
B. Não ocorre exclusivamente durante o curso de Esquizofrenia, Transtorno do Humor Com Aspectos Psicóticos ou outro Transtorno Psicótico, nem é decorrente dos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral.
Nota: Se os critérios são satisfeitos antes do início de Esquizofrenia, acrescentar "Pré-Mórbido", por ex., "Transtorno da Personalidade Paranóide (Pré-Mórbido)".

Técnicas Cognitivo-Comportamentais Aplicadas à Psicologia da Saúde

Um dos objetivos da Psicologia da Saúde é conhecer e compreender os fatores que influenciam os comportamentos das pessoas em relação à saúde e a enfermidade para, a partir daí, desenvolver estratégias adequadas de intervenção. Com tal propósito, a TCC utiliza uma variedade de estratégias.

Vale ressaltar que o papel das técnicas em terapia não é reduzir o ser humano a uma concepção de realidade, e sim instrumentar o processo terapêutico. Cabe ao terapeuta selecionar de forma adequada o uso das intervenções, exigindose para isso uma postura cautelosa. As escolhas dos procedimentos na abordagem cognitivo-comportamental não são de simples manejo, como aparentam em um primeiro momento. São bem fundamentadas pela abordagem e exigem conhecimento dos princípios da terapia para sua utilização.

Uma terapia é a mistura da ciência e da arte, o terapeuta assume um papel duplo: o de cientista e o de artista. Considerase então, que as técnicas são possíveis caminhos de transição nessa tarefa dupla do terapeuta. ( Jasnow, 1978 citado por Silva, 2004)

As variáveis cognitivas podem agir no sentido de promover a modificação de comportamentos, estimulando a adoção de padrões de enfrentamento mais adaptativos, tanto por parte dos pacientes como dos profissionais envolvidos. Isso significa dizer que a forma como o paciente interpreta sua doença, sintomas, tratamento e prognóstico irá influenciar seus sentimentos e sua reação comportamental. Essas interpretações poderão facilitar ou dificultar a adesão ao tratamento, tanto na enfermaria como no ambulatório. Portanto, um dos primeiros objetivos do psicólogo cognitivo-comportamental no hospital é identificar as interpretações do paciente acerca de seu processo saúdedoença para iniciar um trabalho de reestruturação de pensamentos disfuncionais, adotando interpretações que tenham base em evidências existentes na realidade ao invés da consideração de premissas irracionais.

1. Conceituação e Formulação de Problemas Médicos em TCC

Uma formulação delineia como um problema, queixa ou sintoma surgiu, como se manifesta e o que o mantêm. É o elo entre teoria e prática, onde uma explicação é formada, a partir da integração de aspectos físicos, psicológicos e sociais que norteiam a intervenção. Essa explicação é sempre considerada como uma hipótese, podendo ser reformulada em função de elementos novos ou mal compreendidos. Toda formulação deve ser devolvida e discutida com o paciente, de forma que ambos, terapeuta e paciente, possam entender o que está acontecendo. A formulação ajuda o paciente a sentir maior controle, aumentando sua autoeficácia e diminuir sua ansiedade. Além disso, forma uma aliança colaborativa com o terapeuta, que incentiva uma postura ativa para a resolução ou melhoria do quadro. Através da formulação, também fica mais claro para o paciente a relação entre pensamento - sentimento - comportamento e como esses fatores podem influenciar no problema médico e vice-versa.

De acordo com White (2000) podemos fazer uma diferenciação entre dois níveis de formulação: um nível de formulação de caso e um nível de formulação de problema. No nível da formulação de problemas ocorre a aplicação dos princípios da teoria cognitiva para a compreensão dos fatores que contribuíram para a ocorrência, severidade e natureza de um problema específico, por exemplo, um paciente se queixando de dor lombar crônica pode ter uma conceituação do problema, identificando pensamentos, sentimentos e comportamentos envolvidos nessa queixa específica. A intervenção é delimitada à queixa apresentada naquele momento. Essa intervenção é muito útil em situações ambulatoriais em que a intervenção do psicólogo no hospital precisa ser focal. Algumas perguntas podem ser úteis nesse nível de intervenção, como descritas na figura 1.

Figura 1. Perguntas úteis para formulação de problemas (White, 2000)

O nível de formulação de caso é uma intervenção mais profunda e abrangente que busca integrar todos os aspectos possíveis da vida do paciente, incluindo informações sobre experiências prévias com doença, informações sobre crenças pessoais e acerca do problema médico.

É importante analisar como todas essas variáveis interferem na vida da pessoa naquele momento, como influenciam seus comportamentos e sentimentos. Nesse nível, montase uma folha de conceituação cognitiva do caso, essa conceituação resumindo os aspectos mais importantes ativados no problema médico atual, relacionando o modo de funcionar antes e após a doença. Essa conceituação inclui os aspectos do modelo cognitivo descrito por Beck et al. (1997), como situações, sentimentos, pensamentos automáticos, comportamentos recorrentes. Com base no significado desses pensamentos automáticos e os dados relevantes da história de vida chega-se à hipótese de uma crença central, das suposições condicionais usadas para lidar com essa crença (uma positiva e outra negativa) e as estratégias comportamentais que a pessoa utiliza para lidar com a crença sem a doença, no início da doença e atualmente. Algumas perguntas são úteis nesse nível, como mostra a figura 2.

Figura 2. Perguntas úteis para a formulação de caso (White, 2000)

Abaixo segue o exemplo de um caso e sua formulação nos dois níveis, formulação ao nível de caso (figura 3) e formulação ao nível de problema (figura 4).

Figura 3. Exemplo de formulação de caso


Figura 4. Exemplo de formulação de problema

Exemplo de Caso:

J.A, sexo feminino, tem 45 anos, é casada há 20 anos e tem dois filhos (menino de oito e menina de 10). Seu pai é falecido e sua mãe tem mal de Alzheimer, vivendo atualmente em instituição particular para idosos. Possui um irmão de 35 anos que mora fora do Brasil. Relata sentirse sobrecarregada com os problemas da mãe, a quem visita todos os dias e exige que os filhos e marido a acompanhem no final de semana. Muitas vezes isso é motivo de briga. Relata que sua infância foi comum embora sentisse ciúmes do irmão. Diz que os pais tinham preferência por ele, tecendo inúmeros elogios e considerando-o "brilhante", opinião compartilhada por J.A. Os pais cobravam que tomasse conta dele, dando um "bom exemplo". Considera que na escola apresentava desempenho "médio", ficando sempre por volta da média oito. Nunca repetiu nem ficou de recuperação. Os seus pais sempre acharam que isso era obrigação e não mérito. A família de J.A era bastante exigente, seu pai cobrava sempre comportamentos considerados bons, como notas altas, dedicação a casa, arrumação e organização. Relata que quando criança, ao se machucar, o pai sempre lhe dizia para engolir o choro pois ela era forte e que não precisava chorar. Sua mãe era mais afetuosa porém jamais enfrentava o pai. Costumava dizer que "mulher deve sempre agradar o marido".

J.A se considera dedicada, formouse em engenharia química e trabalha em empresa do setor público. Gosta de seu trabalho e considerase exigente, sempre buscando a perfeição. Sua dedicação ao trabalho é grande, ficando na empresa por volta de 12 horas diárias, muitas vezes se alimentando e dormindo mal. Está acima do peso e faz dietas rápidas, como uma semana de sopa, mas sempre volta a engordar. Não tem tempo para atividade física. Quando chega do trabalho cobra dos filhos estudo (tarefas de casa do colégio) e prepara o jantar. A família tem o hábito de jantar unida. Seu marido trabalha como engenheiro em outra empresa, também o equivalente a ela em horas. Quando sai do trabalho vai sempre a academia, J.A. relata que ele é vaidoso, faz questão de fazer atividade física e alimentarse bem. Ela o estimula, só fazendo questão de sempre saber onde ele está. Age assim também com os filhos. Considera sua responsabilidade cuidar da casa e da rotina dos filhos. Por ficar preocupada com o futuro deles, acha importante ser exigente para prepará-los melhor para a vida, considerada por ela como "difícil".

Há 1 ano J.A recebeu o diagnóstico de câncer de mama e fez sua 1ª cirurgia. Relata estar há 2 anos sem tempo de ir ao ginecologista, e quando foi diagnosticada o tumor estava avançado, teve de fazer retirada total do seio e atualmente está fazendo quimioterapia.

Em um primeiro momento sua reação foi otimista ("fui forte"), enfrentou a cirurgia, ia ao médico sozinha e resolvia tudo. Porém, após receber a notícia da necessidade de quimioterapia, J.A passou a ficar irritada, agredindo verbalmente marido, filhos e médicos. Procura se isolar, não conversa sobre o problema com a família e sempre que tocam no assunto ela é agressiva. Não dorme mais no mesmo quarto do marido, sentindose aleijada, imperfeita e apresentando os seguintes pensamentos: "ele não pode ver isso, é horrível"; "não preciso dele, nem de ninguém, sempre me virei sozinha e posso continuar assim, eu é que sei da minha vida".

Está recebendo acompanhamento de uma terapeuta quando vai a clinica para receber a quimioterapia. Aceitou conversar com ela somente por achar que "não tem nada para fazer mesmo, tanto faz, meu médico faz questão e para ele não me encher eu aceito". Em uma conversa com a terapeuta J.A. disse sentir raiva da doença, sente-se culpada por não ter visto antes ("É culpa minha e vou sofrer sozinha, ninguém pode sofrer por minha estupidez e descuido"; "Como pude ser tão burra!"; "Sou um fracasso total, me descuidei"; "Não tem mais jeito"; "Essa doença é uma punição porque nunca me esforcei o suficiente na vida"; "Agora tenho mais que sofrer"; "Não posso parar de cuidar da casa e dos filhos e não posso parar de visitar minha mãe... mas me sinto cansada e muitas vezes enjoada para fazer as coisas... isso me arrasa"). Atualmente J.A não segue as recomendações médicas de dieta e repouso, muitas vezes fazendo coisas além do limite físico e prejudicando-se com isso.

No nível de formulação de caso, deve ocorrer a identificação de estruturas mais profundas do modelo cognitivo, as crenças centrais, suposições condicionais e estratégias comportamentais. As interpretações que um indivíduo faz do mundo estruturam-se progressivamente, durante seu desenvolvimento, formando crenças, regras ou esquemas. Estes ajudam a orientar, organizar, selecionar suas novas interpretações, bem como ajudam a estabelecer critérios de avaliação de eficácia ou adequação de sua ação no mundo (Rangé, 2001).

Entre os esquemas de um indivíduo, um ou alguns deles tendem a se estruturar como mais centrais, funcionando como condensador (es) das experiências recorrentes e/ou marcantes da relação com as pessoas significativas de sua formação. Uma crença central funciona como uma matriz das interpretações momentâneas das relações de um indivíduo com o mundo e dispara pensamentos automáticos que vão influenciar sentimentos e comportamentos. As suposições condicionais ajudam o indivíduo a funcionar cognitivamente em resposta à crença central, sendo uma suposição mais positiva e outra mais negativa, modulando sua ação e interpretação dos acontecimentos. As estratégias comportamentais se referem ao "como", ou seja, quais comportamentos o indivíduo desenvolve em resposta à crença central. A identificação e modificação dessas estruturas mais complexas é fundamental para uma resposta terapêutica duradoura em terapia cognitiva. Já a abordagem ao nível do problema é focal, objetivando a solução de problemas imediatos.


2. Distorções Cognitivas

Um dos objetivos da terapia cognitivo-comportamental é identificar e modificar distorções do pensamento que possam estar trazendo sofrimento ao indivíduo. As distorções cognitivas, como são chamadas, representam formas de interpretação que, em geral, privilegiam somente parte das informações disponíveis no meio em que a pessoa está inserida. Como não correspondem a uma forma de pensar baseada na análise completa das evidências, podem fazer com que o indivíduo chegue a conclusões falhas, limitando a percepção da situação e disparando sentimentos, reações físicas e comportamentos disfuncionais.

Embora todos os indivíduos possam apresentar distorções cognitivas, elas se apresentam com mais freqüência nos transtornos psicológicos. De acordo com Beck et al. (1997) cada transtorno emocional teria uma temática específica. Nos quadros depressivos, o conteúdo dos pensamentos giraria em torno da desvalorização e perda; nos ansiosos estariam presentes interpretações de perigo e ameaça e nas fobias, as preocupações sobre perigos situacionais.

Existem vários tipos de distorções. Apresentaremos, a seguir, exemplos de pensamentos comuns presentes nos pacientes hospitalares (Figura 5).

Figura 5. Tipos de distorções cognitivas

3. Treinamento de Habilidades Sociais

O treinamento em habilidades sociais (THS) não pode ser considerado uma técnica e sim um campo de estudo abrangente, porém está colocado aqui de forma resumida por usar diversas técnicas cognitivas e por ter uma contribuição rica na psicologia da saúde.

O campo de estudo das habilidades sociais é um campo recente que vem recebendo cada vez mais atenção, principalmente pela relação existente entre o repertório de habilidades sociais e a saúde, a satisfação pessoal, a realização profissional e a qualidade de vida (Del Prette e Del Prette, 2001).

Um exemplo de aplicação do THS na psicologia da saúde é sua utilização com pacientes com dor crônica. Na literatura científica, muitos estudos têm incluído o treino assertivo e de habilidades de comunicação no tratamento de pacientes com dor crônica (Cowan e Lovasike,1991; Corbin, Hanson, Hopp e Whitley ,1988; Philips, 1998; Caudill 1998; Winterowd, Beck e Gruener ,2003 e Penido, Rangé e Fortes, 2005).

Os resultados de um estudo sobre habilidades sociais em pacientes com fibromialgia e artrite reumatóide indicaram que, em comparação com um grupo controle sem dor crônica, os grupos com dor apresentaram um repertório de habilidades sociais mais comprometido, e, especificamente o grupo com fibromialgia, apresentou maior dificuldade nas habilidades assertivas dizer não e pedir mudança de comportamento (Penido, 2004).

Um exemplo do Treinamento de Habilidades Sociais com dor crônica é em relação ao tópico responsabilidade, uma forma de lidar com os problemas é responsabilizar os outros, normalmente isso aparece em frases iniciadas por "você". Em geral, esse tipo de comunicação gera uma resposta defensiva no outro, uma vez que o foco da comunicação está no outro. Afirmativas do tipo: "Você não liga para o meu problema!"; "A culpa é sua, está sempre me pressionando!" são exemplos disto. Os pacientes podem aprender a identificar quando estão usando frases que começam por "você" e tentar modificar para frases que começam com "eu".

Outra forma de responsabilizar os outros é iniciar frases perguntando "por que". Geralmente o objetivo de iniciar uma frase com por que é entender os motivos do outro para ter agido de uma determinada forma, porém tende a colocar o outro na defensiva com a sensação de ter de se explicar. Esse tipo de pergunta tende a ter um efeito negativo. Exemplos: "Por que você não me ajuda mais?"; "Por que você é sempre tão impaciente comigo?"; "Por que você grita comigo?"; "Por que você não liga para minha dor?". Em terapia, os pacientes podem aprender a transformar essa comunicação em um modo mais positivo, uma vez que eles já aprenderam a compreender a si mesmo e ao outros, identificando pensamentos, sentimentos e objetivos (Figura 6).

Figura 6. Exemplos de comunicação assertiva

Programas para desenvolvimento de habilidades sociais são amplamente usados para melhorar a comunicação, sendo aplicado em trabalhos com enfermeiros, médicos e pacientes.

4. Relaxamento

O relaxamento pode ser definido com um esforço geral para se diminuir a excitabilidade do organismo. Podem ser usadas diferentes técnicas com esse objetivo, como a respiração diafragmática, imagem mental relaxante e relaxamento muscular progressivo, descritas a seguir.

Uma forma de relaxar é através da respiração. Um exemplo de respiração profunda é a diafragmática, cujo procedimento é o de encher o pulmão todo de ar, inclusive a parte inferior do pulmão, geralmente não utilizada na respiração pois a musculatura diafragmática comprime essa região, fazendo com que essa pequena área não seja aproveitada. Ao movimentarmos o diafragma para baixo, ou seja, "enchendo a barriga", promovemos a inspiração. O vácuo existente entre o diafragma e os pulmões faz com que esses se encham de ar, resultando em uma boa oxigenação. Movimentandose o diafragma para cima, ou seja, "encolhendo a barriga", promovemos o total esvaziamento dos pulmões, com ausência de resíduos de CO2. Esse tipo de respiração é calmante.

Podese aliar a respiração diafragmática a uma imagem mental relaxante. Neste caso, pedese ao paciente para deixar vir à mente uma imagem bem tranqüila, ocorrida em algum momento de sua vida. Após identificar a cena, o terapeuta explora os detalhes mais relaxantes e as sensações. A descrição da cena deve incluir os elementos emocionais (sinais visuais, sons, sensações de movimento, temperatura) que induzem a uma sensação de tranqüilidade. Posteriormente, o paciente deve utilizar a cena como recurso de relaxamento

Um tipo de relaxamento muito utilizado, principalmente no manejo da dor crônica e ansiedade, é o muscular progressivo. Esse relaxamento, proposto por Jacobson, ajuda o paciente a identificar diferentes níveis de tensão do organismo e livrar os músculos de tensão (Rangé, 2001). Nesta técnica é utilizada a contração muscular seguida de relaxamento, de diversos grupos musculares, iniciando pelos membros, depois o tronco e a cabeça. Através desse treino, a pessoa aprende a identificar e diferenciar níveis de tensão muscular podendo relaxar a musculatura quando ainda está se iniciando a tensão.

Alguns estudos apontam a eficácia do uso de técnicas de relaxamento em problemas médicos. Um estudo realizado por Aivazyan, Zaitsev, Salenko, Yurenev & Patrusheva (1988), investigando o uso do relaxamento em pacientes hipertensos, concluiu que o uso de técnicas de relaxamento produziu uma diminuição da pressão arterial em comparação a um grupo controle. Burish e Jenkins (1992) pesquisaram o uso de técnicas de relaxamento na diminuição dos efeitos colaterais de pacientes submetidos à quimioterapia. Este estudo, envolvendo 81 sujeitos, concluiu a eficácia da técnica. McCain et al. (2008) realizaram um estudo randomizado com 252 indivíduos HIV positivo, avaliando o uso de técnicas de relaxamento no aumento da resposta imunológica desses pacientes. Também nessa pesquisa foi encontrada uma resposta positiva da técnica em comparação a um grupo controle. Dessa forma, o uso de técnicas de relaxamento no setting hospitalar pode ser considerado uma forma de intervenção muito útil e variada.

5. Dessensibilização Sistemática

A dessensibilização sistemática, criada por Wolpe na década de 40, é das principais técnicas utilizadas no tratamento de fobias (Choy, Fyer & Lipsitiz, 2007). Ela consiste em treinar o indivíduo para que permaneça relaxado ao se expor às situações que lhe causem ansiedade. Para isto, primeiramente o paciente é submetido ao ensino e treino de técnicas de relaxamento. Depois uma escala crescente de ansiedade é construída, junto com o terapeuta, onde todas as situações temidas são listadas e organizadas hierarquicamente de acordo com o grau de medo que provoca no indivíduo. Podese utilizar uma escala de 0 a 100, onde 0 são as situações de nenhuma ansiedade e 100 as que provocam maior ansiedade.

Após a construção da hierarquia, o paciente é exposto a cada uma dessas situações, começando pela que dispare menor nível de ansiedade. Ao perceber que está ficando ansioso, é estimulado a utilizar a técnica de relaxamento até que se acalme e possa prosseguir com outra situação temida. Assim é feito progressivamente, até alcançar a de grau mais forte. Partindo do pressuposto de que relaxamento e ansiedade sejam respostas incompatíveis, onde uma não pode ocorrer junto com a outra, o objetivo é condicionar a sensação de relaxamento às situações fóbicas.

Para ilustrar a aplicação dessa técnica no ambiente hospitalar, podem ser citados estudos que investigam a eficácia da dessensibilização sistemática em pacientes com câncer que estejam sendo submetidos à quimioterapia (Carey & Burish, 1988; Redd & Andrykowski, 1982). Vários pacientes associam os sintomas da quimioterapia (estímulos incondicionados) a cheiros, sons e ao ambiente do procedimento (estímulos condicionados), disparando sintomas de náusea e vômito antes mesmo das sessões de quimioterapia. Esse processo torna o tratamento ainda mais estressante, fazendo com que alguns pacientes desistam de prossegui-lo.

A aplicação da técnica de dessensibilização sistemática a esses casos consiste em 1) treino em relaxamento; 2) construção de uma hierarquia de medos (ver figura 7); 3) visualização pelo paciente de cada uma das situações, sendo que ao sentir que está ficando ansioso, a imagem mental é paralisada e o relaxamento é iniciado até que o indivíduo volte a ficar calmo o suficiente para passar para a próxima situação da hierarquia.

Figura 7. Exemplo de uma hierarquia de medos para pacientes com náusea e vômitos antecipatórios em decorrência da quimioterapia

Uma variação dessa técnica pode ser aplicada em casos pediátricos. No cotidiano hospitalar, é comum que crianças fiquem muito ansiosas em relação aos instrumentos e procedimentos médicos. Agulhas, injeções, sangue e até mesmo o próprio setting hospitalar muitas vezes são tidos como ameaçadores. Isto pode desencadear comportamentos contraproducentes ao tratamento infantil, como recusa em tomar medicações, colaborar com exames, etc. Com o objetivo de diminuir essa ansiedade, os psicólogos podem organizar atividades lúdicas com as crianças cujo tema seja o próprio hospital. Podem ser utilizadas, por exemplo, seringas de plástico e fantasias de médico nas brincadeiras, para que se sintam mais relaxadas quando expostas a essa realidade.

6. Distração Cognitiva

A distração consiste na mudança do foco de atenção para outras situações que podem ser agradáveis e muitas vezes encontramse disponíveis no próprio ambiente. Um exemplo é o uso dessa técnica em pacientes com dor crônica. A influência da atenção na amplificação da dor é um processo bastante estudado. Diversos autores concordam que a atenção dirigida para dor aumenta a intensidade da experiência dolorosa e que distrair a atenção da dor diminui a intensidade da experiência dolorosa (Barsky, 1979,1992; Turk e Gatchel, 1996; McCracken, 1997; Keefe, Dunsmore & Burnett, 1992; Angelotti,1999; Pincus e Morley, 2001).

Com base na idéia de que a atenção influencia a percepção de dor, surgiu uma área recente de pesquisa que investiga o uso de programas de realidade virtual no tratamento de pacientes que sofreram queimaduras graves. De acordo com Hoffman, Patterson, Carrougher e Furness (2000), pacientes que sofreram queimaduras graves ao estarem em repouso reportam pouca ou nenhuma dor. No entanto, ao receberem cuidados médicos, como asseio das queimaduras e troca de bandagem, relatam níveis muito altos de dor. Esse dado se torna ainda mais relevante ao se pensar nas crianças vítimas de queimaduras graves. Uma alternativa para ajudar a diminuir o sofrimento desses pacientes tem sido o uso de programas de realidade virtual no tratamento. A idéia básica é usar esses programas para criar uma realidade virtual que prenda a atenção do paciente, distraindo-o da sensação dolorosa. O estudo supracitrado de Hoffman e colaboradores teve como objetivo comparar o efeito do uso de um programa de realidade virtual ao uso de vídeo-game na intensidade da dor relatada por dois pacientes que sofreram queimaduras graves ao trocarem as bandagens. Os dois pacientes relataram níveis menores de dor na troca das bandagens quando em uso do programa de realidade virtual em comparação a mesma situação jogando vídeo-game.

Um outro estudo piloto, realizado na Austrália, investigou o uso de programas de realidade virtual no tratamento de pacientes que sofreram queimaduras graves. Foram comparados dois grupos: o primeiro recebeu apenas medicação para aliviar a dor no momento da troca das bandagens e o segundo recebeu medicação e utilizou o programa de realidade virtual. O segundo grupo apresentou níveis menores de dor e ansiedade (Dunn, 2004).

Como foi visto, uma variedade de técnicas pode ser aplicada para potencializar o tratamento dos pacientes com problemas médicos. Foi objetivo dessa sessão discorrer sobre algumas técnicas cognitivo-comportamentais utilizadas na prática hospitalar. A apresentação dos resultados de pesquisas recentes teve o intuito de mostrar a importância e aplicabilidade crescente da TCC na psicologia da saúde.

Autores: Fernanda Martins Pereira; Maria Amélia Penido