Estresse, Ansiedade e Esgotamento

Qual a relação entre esses três fenômenos.

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Ansiedade, Estresse e Esgotamento são termos de uso corrente entre as pessoas participantes daquilo que se chama vida moderna. Ninguém gosta de pensar na Ansiedade, no Estresse, no Esgotamento ou na Depressão como sendo formas de algum transtorno mental, é claro. Isso pode parecer muito próximo do descontrole, da piração ou da loucura e, diante da possibilidade de sermos afetados, pelo menos alguma vez na vida, pelo Estresse, pelo Esgotamento ou pela Depressão, então será melhor não considerá-los como formas de algum transtorno emocional.

Devemos considerar o Estresse uma ocorrência fisiológica e normal no reino animal. O Estresse é a atitude biológica necessária para a adaptação do organismo à uma nova situação. Em medicina entende-se o Estresse como uma ocorrência fisiológica global, tanto do ponto de vista físico quanto do ponto de vista emocional. As primeiras pesquisas médicas sobre o Estresse estudaram toda uma constelação de alterações orgânicas produzidas no organismo diante de uma situação de agressão.
Fisicamente o Estresse aparece quando o organismo é submetido à uma nova situação, como uma cirurgia ou uma infecção, por exemplo, ou, do ponto de vista psicoemocional, quando há uma situação percebida como de ameaça.
De qualquer forma, trata-se de um organismo submetido à uma situação nova (física ou psíquica), pela qual ele terá de lutar e adaptar-se, conseqüentemente, terá de superar. Portanto, o Estresse é um mecanismo indispensável para a manutenção da adaptação à vida, indispensável pois, à sobrevivência.
Do ponto de vista psíquico o Estresse se traduz na Ansiedade. A Ansiedade é, assim, uma atitude fisiológica (normal) responsável pela adaptação do organismo às situações de perigo. Vejamos, por exemplo, as mudanças acontecidas em nossa performance física quando um cachorro feroz tenta nos atacar, quando fugimos de um incêndio, quando passamos apuros no trânsito, quando tentam nos agredir e assim por diante.
De frente para o perigo nossa performance física faz coisas extraordinárias, coisas que normalmente não seríamos capazes de fazer em situações mais calmas. Se não existisse esse mecanismo que nos coloca em posição de alerta ou alarme, talvez nossa espécie nem teria sobrevivido às adversidades encontradas pelos nossos ancestrais.Embora a Ansiedade favoreça a performance e a adaptação, ela o faz somente até certo ponto, até que nosso organismo atinja um máximo de eficiência.
À partir de um ponto excedente a Ansiedade, ao invés de contribuir para a adaptação, concorrerá exatamente para o contrário, ou seja, para a falência da capacidade adaptativa. Nesse ponto crítico, onde a Ansiedade foi tanta que já não favorece a adaptação, ocorre o esgotamento da capacidade adaptativa. Vejamos ao lado, a ilustração de um gráfico hipotético, onde teríamos um aumento da adaptação proporcional ao aumento da Ansiedade até um ponto máximo, com plena capacidade adaptativa. A partir desse ponto o desempenho ou adaptação cai vertiginosamente. Aí se caracteriza o Esgotamento.
Em nossos ancestrais esse mecanismo foi destinado à sobrevivência diante dos perigos concretos e próprios da luta pela vida, como foi o caso das ameaças de animais ferozes, das guerras tribais, das intempéries climáticas, da busca pelo alimento, da luta pelo espaço geográfico, etc.
No ser humano moderno, apesar dessas ameaças concretas não mais existirem em sua plenitude tal como existiram outrora, esse equipamento biológico continuou existindo. Apesar dos perigos primitivos e concretos não existirem mais com a mesma freqüência, persistiu em nossa natureza a capacidade de reagirmos ansiosamente diante das ameaças.
Com a civilidade do ser humano outros perigos apareceram e ocuparam o lugar daqueles que estressavam nossos ancestrais arqueológicos. Hoje em dia tememos a competitividade social, a segurança social, a competência profissional, a sobrevivência econômica, as perspectivas futuras e mais uma infinidade de ameaças abstratas e reais, enfim, tudo isso passou a ter o mesmo significado de ameaça e de perigo que as questões de pura sobrevivência à vida animal ameaçavam nossos ancestrais. Se na antigüidade tais ameaças eram concretas e a pessoa tinha um determinado objeto real à combater (fugir ou atacar), localizável no tempo e no espaço, hoje em dia esse objeto de perigo vive dentro de nós. As ameaças vivem, dormem e acordam conosco.
Se, em épocas primitivas o coração palpitava, a respiração ofegava e a pele transpirava diante de um animal feroz a nos atacar, se ficávamos estressados diante da invasão de uma tribo inimiga, hoje em dia nosso coração bate mais forte diante do desemprego, dos preços altos, das dificuldades para educação dos filhos, das perspectivas de um futuro sombrio, dos muitos compromissos econômicos cotidianos e assim por diante. Como se vê, hoje nossa Ansiedade é continuada e crônica. Se a adrenalina antes aumentava só de vez em quando, hoje ela está aumentada quase diariamente.
A Ansiedade aparece em nossa vida como um sentimento de apreensão, uma sensação de que algo está para acontecer, ela representa um contínuo estado de alerta e uma constante pressa em terminar as coisas que ainda nem começamos. Desse jeito nosso domingo têm uma apreensão de segunda-feira e a pessoa antes de dormir já pensa em tudo que terá de fazer quando o dia amanhecer. É a corrida para não deixar nada para trás, além de nossos concorrentes. É um estado de alarme contínuo e uma prontidão para o que der e vier.
As férias são tranqüilas e festivas apenas nos primeiros dias mas, logo em seguida, começamos a nos agitar: ou porque sentimos que não estamos fazendo alguma coisa que deveríamos fazer, embora não saibamos bem o que, ou porque pensamos em tudo aquilo que teremos de fazer quando as férias terminarem.
A natureza foi generosa oferecendo-nos a atitude da Ansiedade ou Estresse, no sentido de favorecer sempre a adaptação. Porém, não havendo período suficiente para a recuperação desse esforço psíquico, o qual restabeleceria a saúde, ou persistindo continuadamente os estímulos de ameaça que desencadeiam a reação de Estresse, nossos recursos para a adaptação acabam por esgotar-se. O Esgotamento é, como diz o próprio nome, um estado onde nossas reservas de recursos para a adaptação se acabam.
Organicamente, no Esgotamento, há alterações significativas nas glândulas supra-renais (produtoras de de adrenalina e cortisona), há dificuldades no controle da pressão arterial, há alterações do ritmo cardíaco, alterações no sistema imunológico, no controle dos níveis de glicose do sangue, entre muitas outras. Psiquicamente a Ansiedade crônica ou Esgotamento leva à um estado de apatia, desinteresse, desânimo e de pessimismo em relação à vida.
Os sintomas mais comuns da ansiedade podem ser listados como abaixo e, normalmente costumam estar relacionados à estresse ambiental crônico, têm um curso flutuante, variável e tendência à cronificação.

SINTOMAS ASSOCIADOS À ANSIEDADE CRÔNICA

01 - tremores ou sensação de fraqueza 02 - tensão ou dor muscular 03 - inquietação 04 - fadiga fácil 05 - falta de ar ou sensação de fôlego curto 06 - palpitações 07 - sudorese, mãos frias e úmidas 08 - boca seca 09 - vertigens e tonturas 10 - náuseas e diarréia 11 - rubor ou calafrios 12 - polaciúria (aumento de número de urinadas) 13 - bolo na garganta 14 - impaciência 15 - resposta exagerada à surpresa 16 - dificuldade de concentração ou memória prejudicada 17 - dificuldade em conciliar e manter o sono 18 - irritabilidade

O Esgotamento tem origem em duas ocasiões:
1. - Primeiro, quando a situação à qual o indivíduo terá que adaptar-se (estímulo externo ou interno) exigir intensa participação emocional e persistir continuadamente. Nesse caso há um esgotamento por falência adaptativa devido aos esforços (emocionais) para superar uma situação persistente. Isso quer dizer que o estímulo para o estresse seria ameaçador tanto para a pessoa que à ele reage, quanto para outras pessoas submetidas ao mesmo estímulo.
2. - Em segundo lugar, quando a pessoa não dispõe de uma estabilidade emocional suficientemente adequada para adaptar-se à estímulos não tão traumáticos, objetivamente falando. Isso quer dizer que a pessoa sucumbiria emocionalmente à situações não tão agressivas à outras pessoas colocados na mesma situação mas, não obstante, agressivas particularmente à ela.

Digamos, então, que o esgotamento ou a ansiedade crônica e patológica poderia surgir diante de duas circunstâncias: decorrente daquilo que o mundo traz à pessoa (Agentes Ocasionais) ou, por outro lado, decorrente daquilo que a pessoa traz ao mundo (Disposições Pessoais). A primeira representada pelo destino da pessoa e a segunda pelo seu perfil afetivo. Não obstante, o destino poderá modelar determinadas formas de valorizar a realidade em grande número de pessoas
Estímulos que Produzem Ansiedade e, conseqüentemente, EstresseSe hoje sabemos muito sobre o Estresse e a Ansiedade, tanto do ponto de vista comportamental quanto neuroquímico, pouco sabemos ainda sobre seu aspecto principal ou primordial. Pouco sabemos sobre esse tal estímulo desencadeador ou estressor. É por aí onde tudo começa, ou seja, todas as reações orgânicas, as atitudes, emoções, comportamentos, alterações químicas fisiológicas, etc e tal, começam sempre à partir do tal estímulo.
Conforme já comentamos, a Ansiedade e o Estresse não são monopólio do ser humano. Se colocarmos um gato junto de um cão num espaço fechado, depois de algum tempo esse gato estará Esgotado; primeiro ele terá muita Ansiedade, entrará em Estresse e, pela continuidade do estímulo agressivo (presença do cão) se esgotará.
Tendo em vista o fato do gato representar para o cão uma ameaça menos agressiva que o cão representa para o gato, o cão ficará esgotado depois do gato. Nesse caso o cão representa para o gato um estímulo agressivo: externo, por estar fora do gato e, inato, por fazer parte da natureza biológica de todos os gatos.

Quadro 2 – ORIGEM E NATUREZA DOS ESTRESSORES
Nos Animais		Nos Seres Humanos
Origem	Natureza	Origem	Natureza
Externos	Condicionados	Externos	Adversidades Conflitos
Internos	Inatos	Internos	Transtornos Afetivos Traços de Personalidade

Assim sendo, nos animais os estímulos para desencadear-se a Ansiedade também podem ter duas origens: quanto à natureza eles podem ser inatos, como vimos, do tipo gato tem medo de cachorro ou, de outra forma, condicionados por treinamento e experiência. Quanto à origem serão internos, caso se trate de instintos e externos, quando for o caso do treinamento ou condicionamento (veja Quadro 2 acima).
No ser humano dito civilizado, esses estímulos também costumam ter duas origens; podem ser externos e internos. Os estímulos internos são oriundos dos conflitos íntimos. Os estímulos externos, por sua vez, representam as ameaças concretas do cotidiano de cada um.
Nossa capacidade de conhecer o mundo proporciona uma percepção pessoal da realidade. Essa percepção pessoal da realidade, diferente em cada um de nós, é chamada de procepção da realidade. A principal idéia que devemos ter disso é que a realidade será sempre representada intimamente e de acordo com a personalidade de cada um.
Essa percepção pessoal da realidade engloba toda nossa maneira de ver e sentir o mundo. Engloba não apenas a concepção que temos das coisas que estão fora da gente, como é o mundo objectual, como também os conceitos que temos dentro de nós. Isso inclui a imagem que temos de nós mesmos, ou seja, inclui nossa própria auto-estima.
Nossa auto-estima pode ser representada favoravelmente ou não, de acordo com a tonalidade afetiva de cada um. Algumas pessoas se vêem ótimos, outras se vêem péssimos. Assim sendo, a idéia que nós temos de nós mesmos pode ser um estímulo agressivo e causador de Ansiedade, caso seja uma idéia a nos perturbar constantemente.
É por causa desses estímulos internos que a Ansiedade humana tem sido constante e às vezes patológica. As ameaças externas não costumam ser tão constantes quanto as internas. Vejamos o caso das ameaças concretas acerca de nossa segurança pessoal, por exemplo: a ameaça de ser assaltados, agredidos, morto, etc. Possibilidades até existem, nos grandes centros, mas normalmente não é continuada. Há situações onde podemos nos sentir seguros, racionalmente falando. Por outro lado, o estímulo interno não é racional, é emocional. Isso quer dizer que podemos estar ansiosos devido ao medo de sermos assaltados, agredidos, humilhados, demitidos, etc., embora tais possibilidades sejam mínimas na prática.
Da mesma forma, podemos dizer que ficar doente seja uma ameaça séria, um estímulo ameaçador importante. É claro que é. Entretanto, podemos experimentar uma grande Ansiedade devido ao fato de pensarmos que podemos ficar doentes. Esse estímulo já é interno e não externo. Seria externo caso houvesse, de fato, sinais de que nossa saúde foi abalada. Enquanto houver apenas o medo de passar mal, de poder ficar doente, isso será uma ameaça interna.
Ora, enquanto nos animais os estímulos agressivos externos aparecem periodicamente, no ser humano a presença dos estímulos internos pode ser continuada. Havendo uma afetividade problemática, insegurança e pessimismo, vamos sentir ameaças internas continuadamente. Vamos dormir com essas ameaças e acordar com elas. Portanto, nessas circunstâncias podemos ter o Esgotamento.
Psicologicamente, para o ser humano a agressão depende mais do agente agredido que do agente agressor. Isso quer dizer que o estímulo para desencadear a Ansiedade depende, no mais das vezes, mais da sensibilidade da pessoa do que do estímulo propriamente dito. Para uma pessoa claustrofóbica, estar num elevador não significa simplesmente estar objetivamente num elevador.
Será a Personalidade de cada um quem, de fato, atribuirá valores e significados aos acontecimentos, tomando-os ou não por estressantes, angustiantes, temerosos, ameaçadores e assim por diante. Um Ego funcionando adequadamente é capaz de prover a adaptação necessária entre o mundo externo e interno, ou entre o indivíduo e seu ambiente, ou, finalmente, entre o ser e seu destino. Sempre que houver fragilidade desse Ego, haverá comprometimento na adaptação e desequilíbrio entre o ser e o mundo ou, resumindo, haverá uma Ansiedade crônica.
Como vimos acima, os estímulos capazes de proporcionar a Ansiedade podem ser externos, denominados geralmente de circunstanciais e interpessoais, representados pelo embate entre as forças opressoras do ambiente e as condições da pessoa. Mesmo em se tratando de estímulos externos, provenientes do mundo objetivo, sua natureza agressiva poderá ser mais traumática ou menos traumática, dependendo da conotação à ele atribuída por nossa pessoa. Os estímulos podem ainda ser internos, denominados intrapsíquicos, onde se situam os Conflitos pessoais da pessoa normal ou os transtornos afetivos e traços ansiosos de personalidade nas pessoas mais problemáticas.
A existência dos Conflitos pode ser considerada fisiológica na espécie humana, ou seja, eles existem em todos nós e parecem ser essenciais ao desenvolvimento da Ansiedade. Em nosso cotidiano, sem termos plena consciência, experimentamos um sem-número de pequenos Conflitos, interpessoais ou intrapsíquicos; as tensões entre ir e não ir, fazer e não fazer, querer e não poder, dever e não querer, querer, poder e não dever, a assim por diante.
Finalmente, devemos entender que os estímulos necessários para determinar a Ansiedade são proveniente de duas origens: são externos, quando se devem à sucessão de acontecimentos de nossa vida aos quais temos que nos adaptar e internos, quando se originam dentro de nós mesmos, de nossos medos, nossos pensamentos negativos, nossas inseguranças. No ser humano os estímulos produtores de Ansiedade costumam ser, predominantemente, de origem interna e pessoal, decorrentes da valoração individual que a pessoa atribui à sua realidade e aos fatos com os quais se depara
para referir:
Ballone GJ, Moura EC -Ansiedade, Esgotamento e Estresse - in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.med.br, revisto em 2008.

Alucinações e Delírios

Alterações sensoperceptivas e do pensamento são importante indicadores da sanidade mental.

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 Alucinação é a percepção real de um objeto inexistente, ou seja, são percepções sem um estímulo externo. Dizemos que a percepção é real, tendo em vista a convicção inabalável que a pessoa manifesta em relação ao objeto alucinado, portanto, será real para a pessoa que está alucinando.

Sendo a percepção da Alucinação de origem interna, emancipada de todas variáveis que podem acompanhar os estímulos ambientais (iluminação, acuidade sensorial, etc.), um objeto alucinado muitas vezes é percebido mais nitidamente que os objetos reais de fato.

Tudo que pode ser percebido pode também ser alucinado e isso ocorre, imaginativamente, com maior liberdade de associações de formas e objetos. Na Alucinação, por exemplo, um leão pode aparecer de asas, ou um caracol que cavalga um ouriço. O indivíduo que alucina pode ter percebido isoladamente cada umas das formas e, mentalmente, combinado umas com as outras.

As alucinações podem manifestar-se também através de qualquer um dos cinco sentidos, sendo as mais freqüentes as auditivas e visuais. O fenômeno alucinatório se diferencia da ilusão no que tange à existência de estímulo externo já que na Alucinação não há estímulo e na ilusão o estímulo é percebido de forma deformada, ou em uma simplificação a ilusão é um “engano”dos sentidos. 

O fenômeno alucinatório tem conotação muito mais mórbida que a ilusão, sendo normalmente associado à estados psicóticos que ultrapassam a simplicidade de um engano dos sentidos. Na Alucinação o envolvimento psíquico é muito mais contundente que nos estados necessários à ilusão.

1 - Alucinações Auditivas

Alucinação é a percepção real de um objeto inexistente, ou seja, são percepções sem um estímulo externo. Dizemos que a percepção é real, tendo em vista a convicção inabalável da pessoa que alucina em relação ao objeto alucinado. Sendo a percepção da Alucinação de origem interna, emancipada de todas as variáveis que podem acompanhar os estímulos ambientais (iluminação, acuidade sensorial, etc.), um objeto alucinado muitas vezes é percebido mais nitidamente que os objetos reais de fato.

Tudo que pode ser percebido pelos 5 sentidos (audição, visão, tato, olfato e gustação) pode também ser alucinado. As alucinações sempre aproveitam o material consciente conhecido do pacientes. Na Alucinação, por exemplo, um leão pode aparecer de asas, ou um caracol que cavalga um ouriço. O indivíduo que alucina deve ter percebido isoladamente cada um dos objetos e, mentalmente, combina uns com os outros.

Embora as alucinações possam manifestar-se através de qualquer um dos cinco sentidos, as mais freqüentes são as auditivas e visuais.

Como as mais freqüentes, podem aparecer sob forma de sons inespecíficos, tais como chiados, zumbidos, ruídos de sinos, roncos, assobios, ou vozes, as quais podem ter as mais variadas características: diálogos entre mais de um interlocutor, comentários sobre atos do paciente, críticas sobre a pessoa que alucina, podem ainda, por outro lado, proferir injúrias e difamações, comunicar informações fantásticas, sonorizar o pensamento do próprio paciente ou de terceiros. Na idéia do paciente tais vozes podem ser provenientes do além, do sobrenatural, dos demônios ou de Deus, etc.

O fenômeno de perceber uma voz que não existe (percepção de objeto inexistente) é a Alucinação propriamente dita e, interpretá-la como sendo a voz do demônio, de Deus, dos espíritos mortos ou uma audição telepática já faz parte do DELÍRIO. Este, freqüentemente, acompanha a Alucinação. Ouvir vozes faz parte da sensopercepção e atribuir a elas algum significado faz parte do pensamento, cujos distúrbios veremos adiante.

Algumas vezes as vozes alucinadas podem determinar ordens ao paciente, o qual as obedece mesmo contra sua vontade. Diante desta situação, de obediência compulsória às ordens ditadas por vozes alucinadas, chamamos de AUTOMATISMO MENTAL. Esta situação oferece alguma periculosidade, já que, quase sempre, as ordens proferidas são eticamente condenáveis ou socialmente desaconselháveis.

Normalmente, a Alucinação auditiva é recebida pelo paciente com muita ansiedade e contrariedade pois, na maioria das vezes, o conteúdo de tais vozes é desabonador, acusatório, infame e caluniador. Quando elas ditam antecipadamente as atitudes do paciente falamos em SONORIZAÇÃO DO PENSAMENTO, como se ele pensasse em voz alta ou como se alguma voz estivesse permanentemente comentando todos seus atos: " lá vai ele lavar as mãos", "lá vai ele ligar a televisão" e assim por diante.

2 - Alucinações Visuais

São percepções visuais, como vimos, de objetos que não existem, tão claras e intensas que dificilmente são removíveis pela argumentação lógica. Mesmo o paciente referindo ter visto apenas vultos, tais vultos são muito fielmente percebidos, portanto são reais para a pessoa que os percebe. O objeto alucinado pode não ter uma forma específica: clarões, chamas, raios, vultos, sombras, etc, ou têm formas definidas, tais como pessoas, monstros, demônios, animais, santos, anjos, bruxas.

Há determinadas ocasiões onde o transtorno visual alucinatório adquire a consistência de uma cena, uma situação como, por exemplo, ver uma carruagem passando pela paciente e dela descer um príncipe. Neste caso falamos em ALUCINAÇÕES ONIRÓIDES, como se transcorresse num sonhar acordado. No Delirium Tremens do alcoolista, por exemplo, as alucinações visuais têm uma temática predominantemente de bichos e animais peçonhentos (cobras, aranhas, percevejos, jacarés, lagartos) e, neste caso, damos o sugestivo nome de ZOOPSIAS, promovedoras de grande ansiedade e apreensão.

Nas situações onde o paciente se vê fora de seu próprio corpo falamos em ALUCINAÇÕES AUTOSCÓPICAS e, quando ele consegue ver cenas e objetos fora de seu campo sensorial, como enxergar do lado de fora da parede, teremos as ALUCINAÇÕES EXTRA-CAMPINAS.

O conteúdo das alucinações é extremamente variável, porém, guarda sempre uma íntima relação com a bagagem cultural do paciente que alucina. Não é possível alucinar com alguma coisa que não faça parte do mundo psíquico do paciente. Um físico nuclear pode alucinar com um certo brilho atômico a revestir seus inimigos, enquanto um cidadão menos diferenciado, com um espírito do morto a rondar sua casa, ambos porém, independentemente do nível sócio-cultural têm a mesma probabilidade de alucinar. A sofisticação e exuberância do material alucinado dependerá da bagagem cultural de quem alucina mas não interfere na valorização semiológica do fenômeno.

3 - Alucinações Táteis

A percepção de estímulos táteis sem que exista o objeto correspondente é observada principalmente nas psicoses tóxicas e nas psicoses delirantes crônicas, como veremos adiante. Nestes casos, principalmente no Delirium Tremens ou na dependência de cocaína, o paciente sente-se picado por pequenos animais, insetos esquisitos, vermes que caminham sobre a pele, pancadas, alfinetadas, queimaduras, estranhos carrapatos que penetraram em algum orifício fisiológico,etc. Freqüentemente as alucinações táteis com pequenos insetos é acompanhada por um Delírio de infestação também chamado de Síndrome de Ekbom. Não são raros os casos de Alucinação tátil que se caracteriza pela sensação de ter-se as pernas puxadas à noite ou estrangulamento, sufocação ou opressão antes de conciliar o sono.

Quando esta percepção falseada diz respeito aos órgãos internos ou ao esquema corporal falamos em ALUCINAÇÕES CENESTÉSICAS. Nestes casos os pacientes sentem como se tivessem seu fígado revirado, esvaziado seu pulmão, seus intestinos arrancados, o coração rasgado, o cérebro apodrecido e assim por diante. As Alucinações Cenestésicas devem ser diferenciadas das ALUCINAÇÕES CINESTÉSICAS, que não dizem respeito à sensação tátil, mas sim aos movimentos (cine-movimento). Nas cinestesias os pacientes percebem as paredes movendo-se ou eles próprios movendo-se no espaço.

Exemplo: um paciente delirante crônico sentia que seu cérebro estava infestado de germes, os quais, esporadicamente, escorriam-lhe pelo nariz. Neste caso uma Alucinação Tátil Cenestésica. Outro queixava-se de inúmeros percevejos que furavam-lhe a pele o tempo todo. Era um portador de Delirium Tremens, e, inclusive, mostrava os insetos que conseguia apanhar para o médico (zoopsia+aluc. tátil). Trata-se de Alucinações Táteis puras. Outro, já idoso, que sabia ter seus pulmões corroídos por vermes provenientes de carne suína, tossia seguidamente e vivia submetendo-se a freqüentes exames de raios X. Neste último caso, uma Alucinação Cenestésica pura.

4 - Alucinações Olfativas

Normalmente, as alucinações olfativas e gustativas estão associadas e são raras. Estados delirantes cujo tema diz respeito à putrefação, o gosto e os odores podem ser muito desagradáveis e são percebidos, como é típico de todas alucinações, sem que exista o objeto correspondente ao gosto e ao cheiro. Algumas auras epilépticas determinam o aparecimento de alucinações gustativas e/ou olfativas. Em geral os gostos alucinados aparentam ser de sangue, terra, catarro ou qualquer outra coisa desagradável; os odores podem ser desde perfumes exóticos até de fezes.

5 - Alucinações Compostas ou Mistas

São as alucinações onde estão envolvidas mais de um modalidade sensória podendo ser descrito a visão de um homem (alucinação visual) que fala (alucinação auditiva) e por vezes o toda (alucinação tátil). Essa apresentação é mais comum em quadro com rebaixamento de consciência mas pode ocorrer também em quadros esquizofrênicos.

Delírio

Jaspers define o Delírio Primário ou puro como sendo um juízo patologicamente falso da realidade. Este juízo falso deve apresentar três características: 

1 - deve apresentar-se como uma convicção subjetivamente irremovível e uma crença absolutamente inabalável;

2 - deve ser impenetrável e incompreensível para o indivíduo normal, bem como, impossível de sujeitar-se às influências de correções quaisquer, seja através da experiência ou da argumentação lógica e;

3 - impossibilidade de conteúdo plausível.

Todos os casos que não satisfazem essa tríade não podem ser considerados Delírios Verdadeiros ou Delírios Primários (podem ser Idéias Deliróides ou Delírios Secundários).

A prática clínica da psiquiatria deixa bem claro a constatação da primeira regra de Jaspers. Diante de um paciente delirante, cuja ruptura com a realidade é evidente, não conseguimos demover tal Conteúdo do Pensamento mediante qualquer tipo de argumentação. Caso o paciente deixe-se convencer pela argumentação da lógica, razoavelmente elaboradas pelo interlocutor, decididamente não estaremos diante de um Delírio, mas sim de um engano por parte do paciente ou de uma formação deliróide. Para ser Delírio a convicção dever ser sempre inabalável. A argumentação racional não deve afetar a realidade distorcida ou recriada de quem delira, independentemente da capacidade convincente e da perseverança daquele que se empenhar nesta tarefa infrutífera.

Em relação à segunda regra, Jaspers alerta sobre a impossibilidade do Delírio ser compreendido por pessoas que mantém vínculo sólido com a realidade. A lógica da realidade do delirante não é aplicável à lógica dos indivíduos normais, daí a falta de compreensão psicológica do Delírio: carece relação entre a temática delirante e os elementos da realidade, notadamente com a conjuntura vivencial do paciente. Ao postular esta regra Jaspers definia aquilo que chamamos de DELÍRIO PRIMÁRIO, ou seja, uma idéia falseada da realidade, cujas fantasias não guardam relação com a realidade vivida. Em outras palavras, esta irredutibilidade do Delírio quer dizer que não pode haver uma relação compreensível entre o tema delirante e possíveis vivência causadoras. O que se confunde, às vezes, são histórias de afastamento da realidade posteriores à traumas emocionais mas, como já dissemos, trata-se aqui de Idéias Deliróides ou DELÍRIO SECUNDÁRIO.

Nesses casos, secundários e relacionados à vivências traumáticas, o Delírio se apresenta de forma a sugerir um determinado Mecanismo de Defensa contra uma forte ameaça psíquica, normalmente angustiante, por isso falamos em DELÍRIO SECUNDÁRIO ou IDÉIA DELIRÓIDE. Aí sim, podemos interpretá-lo mediante uma análise vivencial e psicodinâmica plausíveis.

Exemplo: Um jovem de 23 anos, vítima de um acidente do trabalho que lhe custou a perda de quatro dedos da mão direita começou apresentar uma expressiva inadequação afetiva (ao invés de aborrecido, mostrava-se feliz) e com um delírio no qual julgava-se Deus, cheio de poderes, auto suficiente e ostensivamente ameaçador para com as pessoas que dele duvidavam. Resumidamente, está claro que tal ideação emancipada da realidade era por demais compreensível: tratava-se de um mecanismo de defesa psicotiforme no qual, em COMPENSAÇÃO à mutilação e deficiência o seu poder passou a ser infinito. Trata-se pois de uma Idéia Deliróide (ou um Delírio Secundário), o qual habitualmente pode fazer parte de numa Reação Psicótica Aguda.

Delírios com temática semelhante ou mesmo igual ao exemplo exposto quando surgem em pessoas sem nenhuma vivência justificadora, sem nenhuma possibilidade de redução dinâmica vivencial e impossíveis de conteúdo ou de compreensibilidade são os verdadeiros Delírios Primários. Já, a Idéia Deliróide, seria conseqüência de um estado afetivo subjacente e perfeitamente relacionável com uma vivência expressiva, por isso secundário.

A Idéia Delirante, ou Delírio, espelha uma verdadeira mutação na relação eu-mundo e se acompanha de uma mudança nas convicções e na significação da realidade. O delirante encontra-se imerso numa nova realidade de forma à desorganizar a sua própria identidade e se desorganiza pela ruptura entre o sujeito e o objeto, entre o interno e o externo, ou seja, entre o eu e o mundo.

Henri Ey trata do Delírio no capítulo reservado à Semiologia da Alienação da Pessoa e considera-o como uma modificação radical das relações do indivíduo com a realidade. Trata-se, conforme Ey, de um distúrbio que se relaciona essencialmente com a concepção do mundo, manifestando-se através de uma inversão das relações do Ego com a realidade, enfim, uma alienação do Ego.

Segundo Kraepelin, "Delírios são idéias morbidamente falseadas que não são acessíveis à correção por meio do argumento". Bleuler, por sua vez, dizia que "Idéias Delirantes são representações inexatas que se formaram não por uma causal insuficiência da lógica, mas por uma necessidade interior. Não há necessidades senão afetivas", determinava ele. Como percebemos, Kraepelin parece deter-se mais naquilo que entendemos por Delírio Primário, enquanto Bleuler já ventilava uma possibilidade do Delírio Secundário.

Alucinações e Delírios na esquizofrenia

A Esquizofrenia é uma doença da Personalidade total que afeta a zona central do eu e altera toda estrutura vivencial. Culturalmente o esquizofrênico representa o estereotipo do "louco", um indivíduo que produz grande estranheza social devido ao seu desprezo para com a realidade reconhecida. Agindo como alguém que rompeu as amarras da concordância cultural, o esquizofrênico menospresa a razão e perde a liberdade de escapar às suas fantasias.

Segundo Kaplan, aproximadamente 1% da população é acometido pela doença, geralmente iniciada antes dos 25 anos e sem predileção por qualquer camada sócio-cultural. O diagnóstico baseia-se exclusivamente na história psiquiátrica e no exame do estado mental. É extremamente raro o aparecimento de esquizofrenia antes dos 10 ou depois dos 50 anos de idade e parece não haver nenhuma diferença na prevalência entre homens e mulheres.

Esquirol (1772-1840) considerava a loucura como sendo a somatória de dois elementos: uma causa predisponente, atrelada à personalidade, e uma causa excitante, fornecida pelo ambiente. Hoje em dia, depois de muitos anos de reflexão e pesquisas, a psiquiatria moderna reafirma a mesma coisa com palavras atualizadas. O principal modelo para a integração dos fatores etiológicos da esquizofrenia é o modelo estresse-diátese, o qual supõe o indivíduo possuidor de uma vulnerabilidade específica colocada sob a influência de fatores ambientais estressantes (causa excitante). Em determinadas circunstâncias o binômio diátese-estresse proporcionaria condições para o desenvolvimento da esquizofrenia. Até que um fator etiológico para a doença seja identificado, este modelo parece satisfazer as teorias mais aceitas sobre o assunto. 

Alguns sintomas, embora não sejam específicos da Esquizofrenia, são de grande valor para o diagnóstico. Seriam:

1- audição dos próprios pensamentos (sob a forma de vozes)

2- alucinações auditivas que comentam o comportamento do paciente

3- alucinações somáticas

4- sensação de ter os próprios pensamentos controlados

5- irradiação destes pensamentos

6- sensação de ter as ações controladas e influenciadas por alguma coisa do exterior.

7- dar significado especial a algum evento corriqueiro (PERCEPÇÂO DELIRANTE)

Tentando agrupar a sintomatologia da esquizofrenia para sintetizar os principais tratadistas, teremos destacados três atributos da atividade psíquica: comportamento, afetividade e pensamento. Os Delírios surgem como alterações do conteúdo do pensamento esquizofrênico e as alucinações como pertencentes à sensopercepção. Ambos acabam sendo causa e/ou conseqüência das alterações nas 3 áreas acometidas pela doença (comportamento, afetividade e pensamento).

Delírios

Os Delírios na Esquizofrenia podem sugerir uma interpretação falsa da realidade percebida. É o caso por exemplo, do paciente que sente algo sendo tramado contra ele pelo fato de ver duas pessoas simplesmente conversando. Trata-se, neste caso, de uma Percepção Delirante. Desta forma, a Percepção Delirante necessita de algum estímulo para ser delirantemente interpretado (no caso, duas pessoas conversando). Outras vezes não há necessidade de nenhum estímulo à ser interpretado, como por exemplo, julgar-se deus. Neste caso trata-se de uma Ocorrência Delirante. O tipo de Delírio mais freqüentemente encontrado na Esquizofrenia é do tipo Paranóide ou de Referência, ou seja, com temática de perseguição ou prejuízo no primeiro caso e de que todos se referem ao paciente (rádios, vizinhos, televisão, etc) no segundo caso.

Na Esquizofrenia os Delírios surgem paulatinamente, sendo percebidos aos poucos pelas pessoas íntimas aos pacientes. Em relação ao Delírio de Referência, inicialmente os familiares começam à perceber uma certa aversão à televisão, aos vizinhos, etc.

Alucinações

As Alucinações mais comuns na Esquizofrenia são do tipo auditivas, em primeiro lugar e visuais em seguida. Conforme diz Schneider, "de valor diagnóstico extraordinário para o diagnóstico de uma Esquizofrenia são determinadas formas de ouvir vozes: ouvir os próprios pensamentos (pensar alto), vozes na forma de fala e respostas e vozes que acompanham com observações a ação do doente". Esta Sonorização do Pensamento, juntamente com alguns outros sintomas que envolvem alucinações auditivas e sensações de ter os próprios pensamentos influenciados por elementos externos, compõem a sintomatologia que Schneider considerou como sendo de Primeira Ordem.

Um esquizofrênico pode estar ouvindo sua própria voz, dia e noite, sob a forma de comentários e antecipações daquilo que ele faz ou pretende fazer , como por exemplo: "ele vai comer" ou ainda, "o que ele está fazendo agora ? Está trocando de roupas". Outro sintoma importante no diagnóstico da esquizofrenia é a sensação de que o pensamento está sendo irradiado para o exterior ou mesmo sendo subtraído ou "chupado" por algo do exterior: Subtração e Irradiação do pensamento, também considerados de Primeira Ordem. Igualmente podemos encontrar a sensação de que os atos estão sendo controlados por forças ou influências exteriores.

Sintomas de Primeira Ordem segundo Kurt Schneider

Percepção delirante Alucinações auditivas na forma de vozes que acompanham a própria atividade com comentários Alucinações auditivas na forma de vozes que dialogam entre si Sonorização do pensamento Vivência de influência corporal Roubo do pensamento Vivência de influência sobre o pensamento Difusão ou irradiação do pensamento Tudo aquilo que é feito ou influenciado por outrem no campo dos sentimentos, dos impulsos e da vontade

Todas as demais alucinações, auditivas, visuais, tácteis, olfatórias, gustativas, cenestésicas e cinestésicas, embora sejam consideradas sintomas acessórios por Bleuler, aparecem na esquizofrenia com freqüência bastante significativa. Normalmente as alucinações auditivas são as primeiras a aparecer e as últimas a sumir.

ALUCINAÇÕES E DELÍRIOS NA PSICOSE CRÔNICA (Paranóia)

De acordo com Kraepelin, a Paranóia é uma entidade clínica caracterizada, essencialmente, pelo desenvolvimento insidioso de um sistema delirante duradouro e inabalável mas, apesar desses Delírios há uma curiosa manutenção da clareza e da ordem do pensamento, da vontade e da ação. Ao contrário dos esquizofrênicos e doentes cerebrais, onde as idéias delirantes são um tanto desconexas, nesta Psicose Delirante Crônica as idéias se unem num determinado contexto lógico para formar um sistema delirante total, rigidamente estruturado e organizado.

A característica essencial desse Transtorno Delirante Persistente é a presença de um ou mais Delírios não-bizarros que persistem por pelo menos 1 mês. Para o diagnóstico é muito importante que o delírio do Transtorno Delirante Persistente não seja bizarro nem seja desorganizado, ou seja, ele deve ter seu tema e script organizado e compreensível ao ouvinte, embora continue se tratando de uma falsa e absurda crença. As alucinações não são proeminentes e nem habituais, embora possam existir concomitantemente. Quando existem, a alucinações táteis ou olfativas costumam ser mais freqüentes que as visuais e auditivas.

Normalmente o funcionamento social desses pacientes Paranóicos não está prejudicado, apesar da existência do Delírio. A maioria dos pacientes pode parecer normais em seus papéis interpessoais e ocupacionais, entretanto, em alguns o prejuízo ocupacional pode ser substancial e incluir isolamento social. A impressão que se tem é a de uma ilha de Delírio num mar de sanidade, portanto, uma espécie de Delírio insular.

Um paciente, por exemplo, convencido de que será assassinado por perseguidores implacáveis pode desenvolver isolamento social e abandonar o emprego. Em geral, além do funcionamentos social comprometido, também o relacionamento conjugal pode sofrer prejuízos. Na Esquizofrenia o comprometimento social mais acentuado costuma ser a regra.

Esses Delírios normalmente são interpretativos, egocêntricos, sistematizados e coerentes. Pode ser de prejuízo, de perseguição ou de grandeza, impregnado ou não de tonalidade erótica ou com idéias de invenção ou de reforma. Também é freqüente o delírio de ciúme, mais encontradiço nas mulheres. Estas estão sempre se deparando com provas "contundentes" acerca dos muitos relacionamentos sexuais de seus maridos.

Tipos de Psicoses Delirantes Persistentes (Crônicas)

1 - Tipo Erotomático

Neste caso o delírio habitualmente se refere ao amor romântico idealizado e a união espiritual, mais do que a atração sexual. Acreditam, freqüentemente, ser amados por pessoa do sexo oposto que ocupa uma posição de superioridade (ídolos, artistas, autoridades, etc.) mas, pode também ser uma pessoa normal e estranha.

2 - Tipo Grandeza

Neste subtipo de Transtorno Delirante Persistente a pessoa é convencida, pelo seu delírio, possuir algum grau de parentesco ou ligação com personalidades importantes ou, quando não, possuir algum grande e irreconhecível talento especial, alguma descoberta importante ou algum dom magistral. Outras vezes acha-se possuidor de grande fortuna.

3 - Tipo Ciúme

Neste tipo de Paranóia a pessoa está convencida, sem motivo justo ou evidente, da infidelidade de sua esposa ou amante. Pequenos pedaços de "evidência", como roupas desarranjadas ou manchas nos lençóis podem ser coletados e utilizados para justificar o delírio. O paciente pode tomar medidas extremas para evitar que o companheiro(a) proporcione a infidelidade imaginada, como por exemplo, exigindo uma permanência no lar de forma tirana ou obrigando que nunca saia de casa desacompanhado(a).

4 - Tipo Persecutório

É o tipo mais comum entre os paranóicos ou delirantes crônicos. O delírio costuma envolver a crença de estar sendo vítima de conspiração, traição, espionagem, perseguição, envenenamento ou intoxicação com drogas ou estar sendo alvo de comentários maliciosos.

5 - Tipo Somático (Parafrenia)

A Formação Delirante do Tipo Somático, como justifica o nome, caracteriza-se pela ocorrência de variadas formas de delírios somático e, neste caso, com maiores possibilidades de alucinações que outros tipos de Paranóia. Os mais comuns dizem respeito à convicção de que a pessoa emite odores fétidos de sua pele, boca, reto ou vagina, de que a pessoa está infestada por insetos na pele ou dentro dela, esdrúxulos parasitas internos, deformações de certas partes do corpo ou órgãos que não funcionam.

Delírios e Alucinações nos Transtornos Afetivos

A Depressão Grave (ou Maior, segundo o DSM-IV), é um Transtorno Afetivo de características depressivas e de natureza predominantemente biológica. Era, anteriormente, chamada de PMD (Psicose Maníaco Depressiva), tipo ou fase depressiva. Atualmente classifica-se em TRANSTORNOS DO HUMOR, subtipos EPISÓDIO DEPRESSIVO (quando único) ou TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE (quando múltiplos).

O que encontramos mais freqüentemente nos distúrbios depressivos são sintomas atrelados predominantemente à afetividade, normalmente sem severo prejuízo da crítica, sintomas estes decorrentes de uma tríade sintomática básica e caracterizada por: 

1 - estreitamento do campo vivencial;

2 - inibição psíquica e;

3 - sofrimento moral. 

Entretanto, nos casos mais graves há a classificação de DEPRESSÃO MAIOR COM SINTOMATOLOGIA PSICÓTICA, quando então temos delírios e alucinações, confusão ou outros sintomas francamente psicóticos. Apesar da exuberância de tais sintomas, devemos ter sempre o cuidado em considerar tais fenômenos psicóticos (neste caso da depressão) como sendo de natureza secundária ao humor e não primária como nas esquizofrenias.

Como o nome diz, são SINTOMAS PSICÓTICOS e não uma doença psicótica. Em graus mais severos, a depressão maior pode resultar num quadro francamente autista, exuberantemente delirante ou mesmo alucinatório, porém, tais sintomas serão sempre de natureza secundária à própria depressão.

Embora o juízo crítico possa estar conservado nos pacientes deprimidos, suas vivências são suportadas com grande sofrimento e com perspectivas tão pessimistas que a interpretação da realidade assume caráter alterado: vai desde idéias falseadas, passando por idéias supervalorizadas, até o Delírio humor-congruente franco. Por não se tratar de um fenômeno de natureza primária, mas sim secundário ao afeto depressivo, alguns autores chamam esses delírios humor-congruentes de idéias deliróides .

O tema dos Delírios nos pacientes deprimidos é, de acordo com a idéia de humor-congruência (compatível com o humor) de ruína, de pecado, de podridão ou qualquer outro tema auto-pejorativo. O mesmo fenômeno pode aparecer nos casos de Euforia, ou seja, nas fases de euforia do TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR (antigo PMD, fase de Euforia). Neste caso a temática delirada será de grandeza, de messianismo, de super-poderes ou coisas que enaltecem delirantemente o ego do paciente.

DELÍRIOS E ALUCINAÇÕES NA ALUCINOSE ORGÂNICA

O termo Alucinose designa uma Síndrome Cerebral Orgânica na qual as Alucinações, em uma ou mais modalidades sensitivas, constituem a anomalia psicológica predominante e às vezes única. Nestes casos os Delírios são raridade.

As três características adicionais mais importantes para o diagnóstico para a Alucinose Orgânica são: 

1- falta de prejuízo da consciência,

2- ausência de sinais sugestivos de uma psicose e,

3- atividade alucinatória constante e recorrente. 

Na clínica o termo Alucinose encontra-se freqüentemente associado ao alcoolismo, chamando-se este estado de Alucinose Alcoólica. Trata-se de uma espécie de variante da síndrome de abstinência, mas que aparece nos alcoolistas independentemente da privação do álcool.

A Alucinose é também decorrente de estados tóxico proporcionados por diversas drogas, como por exemplo a cocaína, o LSD, brometos, maconha, antiparkinsonianos. Além das drogas, reconhece-se o potencial psicotizante de estados infecciosos (pneumonias, etc.), metabólicos (uremias, diabetes, etc.) e traumáticos e lesionais (traumatismos cranianaos, tumores), ou ainda por foco irritativo dos lobos temporais e occipital, sempre porém, de origem extra-psíquica.

DELÍRIOS E ALUCINAÇÕES NA PSICOSE REATIVA (Transtorno Psicótico Transitório)

A Psicose Reativa Breve se caracteriza pelo aparecimento abrupto dos sintomas psicóticos sem a existência de sintomas pré-mórbidos e, habitualmente, seguindo-se à um estressor psicossocial. Os sinais e sintomas clínicos são similares àqueles vistos em outros distúrbios psicóticos, como na Esquizofrenia e nos Transtornos Afetivos com Sintomas Psicóticos. O prognóstico é bom e a persistência de sintomas residuais não ocorre. Durante o surto observa-se incoerência e acentuado afrouxamento das associações, delírios, alucinações e comportamento catatônico ou desorganizado. Há componentes afetivos com mudanças bruscas de um afeto para outro, perplexidade e confusão.

A Organização Mundial de Saúde, através da Classificação Internacional de Doenças (CID), recomenda que esta categoria de psicose deve ser restringida ao pequeno grupo de afecções psicóticas, em grande parte ou totalmente atribuídas a uma experiência existencial recente. Deve ser entendida como uma alteração psicótica na qual os fatores ambientais tem a maior influência etiológica.

Trata-se de reações cuja natureza não é só determinada pela situação psicotraumática, mas também pelas predisposições da personalidade. A maioria das reações psíquicas mórbidas desenvolve-se em função de uma perturbação de caráter que predispõe a elas. Tal perturbação será fruto de um desenvolvimento psicorreativo anormal.

O desenvolvimento da Psicose Reativa pode satisfazer a necessidade do paciente em representar, simbolicamente, a si e aos outros através da natureza interna de suas contradições, angústias e paixões, numa espécie de falência aguda de sua capacidade de adaptação a uma situação sofrível.

Deve haver na Psicose Reativa Breve, de uma maneira ou outra, um certo lucro subjetivo na medida em que o paciente vive à margem da realidade traumática e insuportável; transfere seu próprio fracasso para um Delírio persecutório, recolhe-se da realidade numa postura autística, nega a existência num estado amnésico e assim por diante. Pode ser de grande alívio a transferência da tonalidade afetiva de um objeto para outro, ou de um complexo de idéias para um outro complexo secundário psiquicamente anárquico, onde as coisas se encaixam numa lógica doentia e fantástica.

Causas

Por definição, de acordo com Kaplan, um estressor vivencial significativo constitui um fator etiológico para este distúrbio, entretanto, melhor seria pensar nestes fatores estressantes mais como desencadeantes do surto psicótico agudo. Portanto, a patologia terá bases tanto biológicas quanto psicológicas. Devem ser enfatizados os mecanismos de relacionamento inadequados e a possibilidade de ganho emocional primário ou secundário com a eclosão do surto agudo. Há hipóteses que a psicose representaria um mecanismo de defesa a um estressor específico.

Sintomas

A característica essencial deste distúrbio é o início súbito dos sintomas psicóticos que persistem por um tempo inferior a um mês, com eventual retorno ao nível pré-mórbido de funcionamento. Os sinais e sintomas clínicos são similares àqueles vistos em outros estados psicóticos, tais como na Esquizofrenia e nos Transtornos Afetivos com Sintomas Psicóticos.

O comportamento pode ser bizarro, com posturas peculiares, trejeitos esquisitos, gritos ou mutismo completo. Freqüentemente há significativa desorientação, confusão e distúrbios de memória. Alucinações transitórias, delírios e confabulações podem estar presentes. O quadro é mais freqüente na adolescência e idade adulta jovem.

São freqüentes, também, as modificações rápidas de um afeto intenso para outro, a perplexidade e regressão com atitudes pueris. O comportamento catatônico ou desorganizado é comum e isso pode confundir com os casos de simulação, Síndrome de Ganser ou mesmo histeria.

Curso e Prognóstico

Não existem sintomas prodrômicos anteriores ao estressor desencadeante, embora possam existir traços de personalidade sugestivos de algum distúrbio prévio. O aparecimento da sintomatologia segue o estressor em poucas horas, não duram mais de um mês e a depressão posterior é freqüente. 

ASPECTOS DE BOM PROGNÓSTICO(10)

Boa adaptação emocional pré-mórbida (antes do surto) Poucos traços Esquizóides de personalidade pré-mórbidos Grave estressor emocional precipitante Aparecimento agudo e repentino dos sintomas Sintomas afetivos presentes (depressão, normalmente) Confusão e perplexidade durante a crise Pouco empobrecimento afetivo Curta duração dos sintomas Ausência de parentes esquizofrênicos

É muito difícil a diferenciação entre a Psicose Reativa Breve e a Depressão Maior com Sintomas Psicóticos. Para tal distinção é fundamental a verificação minuciosa da personalidade pré-mórbida e suas associações com traços depressivos ou esquizóides. A abordagem antidepressiva medicamentosa consegue resolver grande número de casos, o que nos faz suspeitar do evidente envolvimento afetivo em tais transtornos, ainda que não tenha havido nenhuma manifestação prévia de depressão com nítidas características psicóticas. Teoricamente isso é bem possível, já que a eclosão da Psicose posterior à agressão emocional pode significar uma falência adaptativa às circunstâncias vivenciais, atitude perfeitamente compatível com a dinâmica da depressão.

Ballone GJ, Moura EC - Alucinação e Delírio - in. PsiqWeb, Internet - disponível em www.psiqweb.med.br, revisto em 2008

Afetividade

A afetividade é a função psíquica responsável pela qualidade da vida emocional.

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O transtorno afetivo mais típico é a Depressão com todo seu quadro clínico conhecido mas, apesar disso, talvez não seja o problema afetivo mais freqüente. Os quadros ansiosos, do tipo Pânico, Fobias, Somatizações ou a mesma Ansiedade Generalizada são os problemas afetivos mais freqüentes, pois, também esses estados têm como base psíquica as alterações da Afetividade.

Para entender a Afetividade é necessário compreendermos também alguns elementos do mundo psíquico: as Representações, as Vivências, as Reações Vivenciais e os Sentimentos.
Durante toda nossa vida, os fatos ou acontecimentos vividos por nós serão nossas experiências de vida e passarão a fazer parte de nossa consciência. Dos fatos e acontecimentos teremos lembranças e sentimentos, assim como também teremos lembranças desses sentimentos, portanto, lembraremos não apenas nossas experiências de vida mas, também, lembraremos se elas foram agradáveis ou não, prazerosas ou não...
Embora diferentes pessoas possam viver mesmos fatos e acontecimentos, cada uma delas sentirá tais fatos e acontecimentos de maneira diferente e pessoal. Perder um mesmo objeto, sofrer a perda de um mesmo familiar, passar por um mesmo assalto, ouvir uma mesma música, comer uma mesma comida, etc., poderão causar diferentes sentimentos em diferentes pessoas. (veja A Representação da Realidade na seção Psicopatologia)
É a Afetividade quem dá valor e representa nossa realidade. Essa Afetividade também é capaz de representar um ambiente cheio de gente como se fosse ameaçador, é capaz de nos fazer imaginar que pode existir uma cobra dentro do quarto ou ainda, é capaz de produzir pânico ao nos fazer imaginar que podemos morrer de repente.
A Afetividade valoriza tudo em nossa vida, tudo aquilo que está fora de nós, como os fatos e acontecimentos, bem como aquilo que está dentro de nós (causas subjetivas), como nossos medos, nossos conflitos, nossos anseios, etc. A Afetividade valoriza também os fatos e acontecimentos de nosso passado e nossas perspectivas futuras.
Vendo uma antiga fotografia de algum ente querido já falecido, algumas pessoas experimentam sentimentos tenros, suaves, saudosos e até agradáveis, outras, por sua vez, podem experimentar sentimentos de angústia, tristeza, sensação de perda, pesar, enfim, sentimentos desagradáveis. O que, realmente, dentro das pessoas faz com que essa foto seja valorizada (Representada) dessa ou daquela maneira? Trata-se da Afetividade.
O melhor exemplo que podemos referir para entender a Afetividade é compará-la à óculos através dos quais vemos o mundo. São esses hipotéticos óculos que nos fazem enxergar nossa realidade desse ou daquele jeito. Se esses óculos não estiverem certos podemos enxergar as coisas maiores ou menores do que são, mais coloridas ou mais cinzentas, mais distorcidas ou fora de foco. Tratar da Afetividade significa regular os óculos através dos quais vemos nosso mundo.
Porque uma pessoa portadora de Síndrome do Pânico pensa que pode morrer ou passar mal de repente? Porque ela acha que sofre do coração, ou está prestes a ter algum derrame, ou que está tão descontrolada ao ponto de perder o controle. Ora, nada disso faz parte da realidade objetiva e concreta. Trata-se de um juízo pessimista, uma avaliação negativa que a pessoa faz de si mesma, ou seja, trata-se de uma Afetividade que representa negativamente para a própria pessoa o seu próprio eu. Se a pessoa está se vendo pior do que é de fato, então afetivamente não está bem.
A Depressão Típica, por sua vez, também faz com que a pessoa se sinta e se ache pior do que realmente é. Isso produz insegurança e rebaixa a auto-estima. Novamente aqui a Afetividade representa negativamente a pessoa para si mesma. A avaliação negativa de si mesmo, achar que a vida não vale a pena, que a realidade é sofrível, sentir medo exagerado, achar-se doente e toda sorte de pensamentos ruins resultam do Afeto alterado.
Resumindo essa questão da Afetividade vejamos um exemplo ilustrativo. Vamos nos imaginar em meio à uma briga de rua. Nosso medo (ou ansiedade) será diretamente proporcional ao tamanho de nosso adversário; quanto maior nosso adversário maior o medo. E como avaliamos o tamanho de nosso adversário? Seu tamanho será avaliado sempre em comparação ao nosso próprio tamanho, pois, nosso único parâmetro de comparação sera sempre nós mesmos.
Não importa nosso adversário ser maior ou menor que uma outra pessoa qualquer, importa apenas ser maior ou menor que nós. E como sabemos exatamente nosso próprio tamanho? Quem diz se somos grandes ou pequenos, fortes ou fracos, espertos ou não, superiores ou não ao adversário será nossa Afetividade, esse apetrecho psíquico que dá valor à tudo em nossa vida e, principalmente, nos dá o valor de nós mesmos.
Se uma Afetividade alterada fizer pensar em nós mesmos como pequenos, fracos, pouco espertos e piores, então teremos medo em lutar até com uma criança. Nos amedrontaremos e sentiremos muita ansiedade diante de tudo na vida; diante das multidões, dos ambientes fechados, de viajarmos sozinhos, da solidão, da idéia de estarmos doentes, e assim por diante.
Sentimentos Não NormaisA Ansiedade exagerada, a Síndrome do Pânico, as Fobias, a Depressão ou a Angústia patológica são exemplos de sentimentos não-normais. A falta de causa objetiva, de proporção ou de relação no tempo entre as Reações Vivenciais e suas Vivências causadoras proporcionam esses sentimentos não-normais.
É claro que existem causas para Pânico, Fobia, Depressão ou Angústia, entretanto, não são causas objetivas e concretas mas sim, causas subjetivas, ou seja, causas que existem particularmente na intimidade de cada um e não no mundo concreto dos fatos e acontecimentos. Essas causas subjetivas serão o objeto de maior interesse aqui.
Vamos imaginar um caso de Fobia Social, onde a pessoa se sente mal (ansiedade excessiva) quando se encontra diante de muitas pessoas, em ambientes cheios de gente, etc. Para esse paciente as outras pessoas representam uma ameaça, tal como também representa uma ameaça a cobra do outro exemplo. Neste caso, entretanto, ambientes cheios de gente simplesmente não representam uma ameaça concreta e objetiva para a maioria das pessoas mas sim, uma ameaça imaginária para a pessoa com Fobia Social. Neste caso podemos dizer que pessoas e ambientes cheios representam uma causa subjetiva de ameaça para os pacientes portadores de Fobia Social. O mal estar causado por essa causa subjetiva e imaginária, caracterizado por extrema ansiedade, sensação de vir a desmaiar, sufocamento, falta de ar, mão frias, sudorese, etc., será uma Reação Vivencial não-normal.
A mesma coisa podemos dizer da Síndrome do Pânico, onde a pessoa reage emocionalmente como se, de repente, fosse morrer, passar mal, perder o controle ou acontecer algo ruim. Essas pessoas são levadas à Pronto Socorros e nada que possa estar ameaçando suas vidas é constatado. Não se constata nada de objetivo e concreto. Assim sendo, os fatos e acontecimentos para tal medo, ou seja, achar que sofrem do coração, que estão prestes a ter algum derrame, etc., só existe na imaginação, portanto, novamente uma causa subjetiva, ou seja, uma Reação Vivencial não-normal
Nos quadros de Depressão típica o paciente se sente triste e angustiado, julga-se pior do que é, acha que a vida não tem sentido, pensa que nada vale a pena e coisas assim. Todas essas idéias são julgamentos que existem só em sua maneira de pensar, portanto, são causas subjetivas que não correspondem aos fatos concretos e objetivos. Trata-se também de uma Reação Vivencial Não-normal.
Resumindo, os sentimentos não serão normais sempre que forem determinados por causas íntimas, pessoais, imaginárias ou que não correspondem à realidade concreta e objetiva. Essas causas subjetivas vêm de dentro da pessoa, de sua intimidade emocional e, muitas vezes, inexplicavelmente.
Conflitos ÍntimosSaber sobre os Conflitos Íntimos é importante para o entendimento dos sentimentos decorrentes de causas subjetivas, ou seja, da Ansiedade, Angústia, Depressão, Pânico, Fobias que aparecem sem uma causa objetiva e concreta aparente.
O ser humano sempre viveu diante do dilema entre aquilo que ele quer realmente fazer, aquilo que ele deve fazer e aquilo que ele consegue fazer. Portanto, nem sempre estamos fazendo aquilo que queremos, muitas vezes não queremos fazer aquilo que devemos, outras vezes queremos e devemos fazer aquilo que não conseguimos. Enfim, estamos constantemente diante desse conflito.
Essa situação não diz respeito apenas às questões de nossa vida prática, diz respeito também aos nossos sentimentos. Se devemos gostar ou não de determinada pessoa, gostar ou não de determinada atitude nem sempre obedece ao fato de querermos gostar ou não. Às vezes odiamos ou gostamos mesmo não querendo, outras vezes mesmo não devendo, outras vezes ainda, mesmo devendo e querendo não conseguimos.
Ora, uma pessoa que não consegue gostar de sua mãe mesmo sabendo que deveria gostar (afinal, deve-se amar as mães pelo simples fato de serem nossas mães), ou sua irmã, ou seu pai, estará experimentando um conflito. Quem vive o drama de querer namorar uma pessoa embora devesse ficar com outra, também vive em conflito. Quem queria ser ator embora deva continuar sendo advogado, idem. Ou queria ter um filho homem e só consegue gerar mulheres, queria e devia ser respeitada pelo marido mas não está conseguindo, devia trabalhar mais mas não quer, ou quer ficar em casa mas deve sair para trabalhar e assim por diante...
Como vimos, todos nós estamos sujeitos ao Conflito, pois, nem sempre estamos plenamente felizes com nossa situação atual. Na verdade, é quase impossível uma pessoa consciente viver sem nenhum Conflito.
Na saúde emocional conseguimos conviver bem com nossos Conflitos, conseguimos viver bem apesar de nossos Conflitos. Entretanto, estando a Afetividade comprometida, podemos sucumbir à esses Conflitos. Na Depressão, por exemplo, um Conflito com o qual convivemos pacificamente por muitos anos passa a ser insuportável.
Algumas vezes não temos consciência plena do Conflito, eles podem ser inconscientes. Isso geralmente acontece em pessoas muito ativas e que nunca se detém para refletir sobre suas vidas, pessoas que suportam tudo porque se acreditam fortes, pessoas que consideram as emoções uma coisinha trivial. Mesmo essas pessoas se esgotam. A Afetividade abalada ou esgotada poderá fazer com que os Conflitos inconscientes sejam capazes de causar uma ansiedade tão grande ao ponto de produzirem uma Síndrome do Pânico, ou Fobia, etc.
Outras vezes a Afetividade depressiva ou esgotada mexe e remexe no baú de nosso psiquismo. Fatos, Vivências, Conflitos e traumas praticamente esquecidos voltam à tona, incomodam e torturam. É como se uma cicatriz que possuímos há anos e para a qual não dávamos tanta importância, passasse a nos incomodar muito, fazendo nos sentir feios, discriminados e magoados por causa dela.
Os Conflitos Íntimos, juntamente com as frustrações presentes e passadas, os traumas presentes e passados e os complexos compõem aquilo que chamamos de causas subjetivas para as Reações Vivenciais Não-Normais. Serão sempre não-normais pelo fato de se originarem sem uma causa concreta e objetiva detectável. E as causas subjetivas causarão tanto mais incômodos e tanto mais Reações Vivenciais Não-Normais quanto mais alterada estiver nossa Afetividade. Portanto, a correção da Afetividade alterada será o primeiro e mais importante passo para o tratamento de todos esses quadros emocionais.
Lidando com a Afetividade Alterada

Os transtornos emocionais afetivos podem existir de duas maneiras:
a) a pessoa está afetivamente abalada ou;
b) ela é afetivamente problemática. É a mesma colocação que se pode fazer entre estar com alergia e ser alérgico.

Pessoas que estão afetivamente abaladas normalmente são aquelas cuja personalidade original não tem traços naturais de sensibilidade afetiva exagerada mas que, por razões momentâneas e circunstanciais, acabam tendo problemas afetivos. Entre essas razões circunstanciais e momentâneas as mais comuns, hoje em dia, são o stress continuado, as perdas e decepções, as exigências de adaptação do cotidiano entre outras.
Esse tipo de transtorno afetivo surge em algum momento na vida de uma pessoa afetivamente normal, e pode ser entendido como uma espécie de esgotamento decorrente da sobrecarga de Vivências tensas e traumáticas.
O segundo tipo, aquele que é afetivamente problemático, existe em pessoas com traços de personalidade de sensibilidade afetiva é exagerada. Para essas pessoas a vida normalmente é sentida com mais emoções e as Vivências tendem a ser experimentadas com maior sentimento. São pessoas ansiosas por natureza, naturalmente sentimentais, pessoas que se magoam com facilidade, sofrem por excesso de responsabilidade. Normalmente são pessoas mais retraídas, pouco extrovertidas e que não deixam transparecer suas emoções.
A diferença entre ser e estar com problemas afetivos será de fundamental importância para o tratamento. Se o caso é ser afetivamente problemático o tratamento tende a ser mais duradouro e, em alguns casos, até definitivo. É a mesma coisa que ser hipertenso, ser diabético, ser asmático, ser reumático, enfim, são casos que caracterizam uma maneira de ser e não de estar. Os preconceitos acerca de um tratamento mais prolongado para esses problemas afetivos são por conta de nossa cultura, pois, o tratamento prolongado para as outras doenças supra-citadas não despertam a mesma ojeriza que os tratamentos psiquiátricos, embora seja praticamente a mesma coisa.
Por outro lado, no caso da pessoa estar passando por uma fase de problemas afetivos decorrentes de circunstâncias momentâneas o tratamento será igualmente momentâneo, ou seja, durante um prazo de tempo suficiente para que a pessoa restabeleça sua harmonia afetiva.
Bases do tratamento
Aqui, como em tantos outros casos da psiquiatria, os medicamentos podem ser indispensáveis e insuficientes. Diz-se que são indispensáveis porque sem eles o tratamento pode ser impossível e insuficientes, porque só com eles também pode ser impossível. A associação entre medicamentos e psicoterapia pode ser o mais indicado, tanto para os casos que são problemáticos quanto para aqueles que estão com problemas.
A alteração da afetividade implicada nos problemas emocionais aqui referidos, como o Pânico, a Fobia, a Ansiedade e a própria Depressão, é o rebaixamento afetivo . Voltando ao exemplo que comparamos a Afetividade aos óculos através dos quais vemos nossa realidade, corrigir esses óculos é o objetivo do tratamento da Afetividade.
Os antidepressivos são os medicamentos melhor indicados para o tratamento do rebaixamento afetivo. Indica-se antidepressivos com o mesmo objetivo que a medicina indica os antidiabéticos, os antihipertensivos, os antireumáticos ou antiasmáticos para suas respectivas doenças.
Além dos antidepressivos, em alguns casos pode-se associar também os ansiolíticos, medicamentos destinados ao alívio dos sintomas da ansiedade. Esses ansiolíticos atuam mais nos sintomas (ansiedade) que na causa básica do problema que é a Afetividade mas, mesmo assim, nos casos onde os sintomas ansiosos são muito importantes eles estão indicados durante algum tempo.
O tempo de uso dos antidepressivos dependerá, como já dissemos, do caso ser de alguém que está ou de alguém que é afetivamente problemático. Dependerá também da resposta do paciente ao tratamento.
A psicoterapia associada ao tratamento com medicamentos é de fundamental importância. A terapia chamada cognitiva tem sido uma das mais eficientes nesses casos. Este tipo de terapia busca uma auxílio de elementos racionais junto aos tropeços emocionais. Procura corrigir certos esquemas de pensamento deturpados pelas emoções.

para referir:
Ballone GJ - Afetividade - in. PsiqWeb, Internet - disponível em http://www.psiqweb.med.br/, revisto em 2007